Formularz asortymentowcenowy Odzież BHP i obuwie zał. nr 2

AG/ZP-01/2013
Załącznik nr 2 do SIWZ
Pieczęć oferenta
FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY
na dostawę ubrań ochronnych i roboczych oraz obuwia
* Wartość netto oferty naleŜy obliczyć w następujący sposób: cena jednostkowa netto za sztukę x ilość = wartość netto pakietu
** Wartość brutto oferty naleŜy obliczyć w następujący sposób: cena jendostkowa brutto za sztukę x ilość = wartość brutto pakietu
PAKIET 1
Ubrania ochronne - medyczne
Lp.
Asortyment
Cena netto
1 zestaw/para
VAT
%
Cena brutto
1 zestaw/para
Garsonka damska (biała/kolor, krótki rękaw,
spódnica/spodnie, kolorowe dodatki) tkanina
1.
typu (elanobawełna), moŜliwość prania
w 95ºC.
Ubranie lekarskie męskie (białe/kolor,
2.
krótki/długi rękaw) typ tkaniny jak wyŜej.
3.
Fartuch damski (biały/kolor, rękaw krótki/długi,
z kolorowymi dodatkami) typ tkaniny jak wyŜej.
Fartuch męski (biały/kolor, rękaw długi) typ
tkaniny jak wyŜej.
5. Czapka/chustka dla salowych
6. Czepek dla dietetyka
4.
RAZEM:
X
X
X
Zamawiana
ilość
średnio
Wartość netto
zamówienia*
Wartość brutto
zamówienia**
159
0,00
0,00
6
0,00
0,00
25
0,00
0,00
10
0,00
0,00
23
2
0,00
0,00
0,00
0,00
X
0,00
0,00
Wartość netto: .............................................
Słownie: ......................................................................................................................................................................................................
Podatek VAT: ..............................................
Słownie:.......................................................................................................................................................................................................
Wartość brutto: ............................................
Słownie: ......................................................................................................................................................................................................
PAKIET 2
Ubrania robocze - gospodarcze
Lp.
Asortyment
Cena netto
1 zestaw/para
VAT
%
Cena brutto
1 zestaw/para
Ubranie robocze - drelich (bluza+spodnie typu
ogrodniczki+czapka)
2. Koszula flanelowa
Ubranie robocze ocieplone - drelich
3.
(bluza+spodnie typu ogrodniczki+czapka)
4. Kamizelka ocieplona - drelich
1.
RAZEM:
X
X
X
Zamawiana
ilość
średnio
Wartość netto
zamówienia*
Wartość brutto
zamówienia**
4
0,00
0,00
8
0,00
0,00
3
0,00
0,00
3
0,00
0,00
X
0,00
0,00
Wartość netto: .............................................
Słownie: ......................................................................................................................................................................................................
Podatek VAT: ..............................................
Słownie:.......................................................................................................................................................................................................
Wartość brutto: ............................................
Słownie: ......................................................................................................................................................................................................
PAKIET 3
Obuwie ochronne - medyczne
Lp.
Asortyment
Cena netto
1 zestaw/para
VAT
%
Cena brutto
1 zestaw/para
Zamawiana
ilość
średnio
Wartość netto
zamówienia*
Wartość brutto
zamówienia**
Obuwie profilaktyczne damskie - na spodach
antypoślizgowych z pełnym profilem
1.
ortopedycznym, cholewka skórzana, moŜliwość
regulacji tęgości paskami, kolor biały
168
0,00
0,00
Obuwie profilaktyczne męskie - na spodach
antypoślizgowych z pełnym profilem
2.
ortopedycznym, cholewka skórzana, moŜliwość
regulacji tęgości paskami, kolor biały
6
0,00
0,00
Obuwie damskie i męskie - na sale operacyjne
z bieŜnikiem
3. antyupoślizgowym,antyelektrostatyczne,
nadające się do mycia, dezynfekcji i sterylizacji
do 135ºC
2
0,00
0,00
X
0,00
0,00
RAZEM:
X
X
X
Wartość netto: .............................................
Słownie: ......................................................................................................................................................................................................
Podatek VAT: ..............................................
Słownie:.......................................................................................................................................................................................................
Wartość brutto: ............................................
Słownie: ......................................................................................................................................................................................................
PAKIET 4
Obuwie robocze
Lp.
Asortyment
1.
Trzewiki robocze męskie (ciemne) wzmocnione
podnoskami
Cena netto
1 zestaw/para
VAT
%
Cena brutto
1 zestaw/para
Zamawiana
ilość
średnio
Wartość netto
zamówienia*
Wartość brutto
zamówienia**
4
0,00
0,00
2. Botki ocieplane sk/gu wodoodporne (ciemne)
6
0,00
0,00
3. Półbuty damskie
1
0,00
0,00
4. Półbuty męskie
2
0,00
0,00
X
0,00
0,00
RAZEM:
X
X
X
Wartość netto: .............................................
Słownie: ......................................................................................................................................................................................................
Podatek VAT: ..............................................
Słownie:.......................................................................................................................................................................................................
Wartość brutto: ............................................
Słownie: ......................................................................................................................................................................................................