docStrategia rozpoznawania nowotworów. - e
download 
Reklamacja Transkrypt
Strategia rozpoznawania nowotworów. - e
1 STRATEGIA ROZPOZNAWANIA I LECZENIA NOWOTWORÓW WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH” PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r. 2 •Strategia rozpoznawania i leczenia nowotworów •Czujność onkologiczna – wczesne objawy chorób nowotworowych •Metody rozpoznawania nowotworów – droga do ustalenia dalszego rozpoznania •Stopniowanie nowotworów •Markery nowotworowe •Czynniki rokownicze i predykcyjne •Rola lekarza pierwszego kontaktu •Postępowanie z chorym po zakończeniu leczenia onkologicznego •Źródła wiedzy o wytycznych postępowania w onkologii dotyczących 3 WYLECZALNOŚĆ NOWOTWORÓW populacja odsetek wyleczonych USA 60% Europa Zachodnia 50% Polska 30% PRZYCZYNY NISKIEJ WYLECZALNOŚCI NOWOTWORÓW W POLSCE • niska świadomość onkologiczna społeczeństwa: • nieznajomość podstawowych objawów choroby nowotworowej spowodowana lękiem i ignorancją • niska zgłaszalność na badania przesiewowe • unikanie wizyty u lekarza w sytuacji wystąpienia objawów sugerujących nowotwór 4 PRZYCZYNY NISKIEJ WYLECZALNOŚCI NOWOTWORÓW W POLSCE • niska świadomość onkologiczna społeczeństwa: •rozpowszechnienie przesądów („rak jest nieuleczalny”, „guza nie wolno ruszać”), •tolerowanie „uzdrowicieli” prowadzą do zgłaszania się w zaawansowanym stadium choroby. • im bardziej zaawansowany nowotwór, tym mniejsze szanse na skuteczne leczenie 5 PRZYCZYNY NISKIEJ WYLECZALNOŚCI NOWOTWORÓW W POLSCE czyli to, co możemy zmienić w naszym, lekarskim postępowaniu: • brak czujności onkologicznej prowadzący do opóźnienia rozpoznania • podejmowanie nieodwracalnych decyzji terapeutycznych (nieoptymalne, nieradykalne zabiegi chirurgiczne) 6 PRZYCZYNY NISKIEJ WYLECZALNOŚCI NOWOTWORÓW W POLSCE • nieznajomość standardów leczenia onkologicznego i taktyki skojarzonego leczenia nowotworów • podejmowanie leczenia nowotworów poza wielospecjalistycznymi ośrodkami onkologicznymi Kornafel J. "Służba Zdrowia" 2004; 73-76 7 8 CZUJNOŚĆ ONKOLOGICZNA PACJENT LEKARZ ZNAJOMOŚĆ OBJAWÓW CHOROBY NOWOTWOROWEJ NATYCHMIASTOWE ZGŁOSZENIE SIĘ ROZPOZNANIE CHOROBY DO LEKARZA W OPARCIU O POTRZEBĘ W PRZYPADKU POJAWIENIA SIĘ POTWIERDZENIA LUB WYKLUCZENIA OBJAWÓW NOWOTWORU NOWOTWORU STRATEGIA ROZPOZNAWANIA I LECZENIA NOWOTWORÓW • im wcześniej rozpoznamy chorobę nowotworową i wdrożymy odpowiednią terapię, tym wyższe są szanse wyleczenia • wczesne rozpoznanie pozwala na zastosowanie mniej agresywnego leczenia – operacji mniej okaleczających oraz uzasadnione odstąpienie od terapii uzupełniającej (napromieniania i/lub chemioterapii) i w konsekwencji uniknięcie związanych z nią działań niepożądanych 9 10 WCZESNE ROZPOZNANIE OZNACZA MNIEJ AGRESYWNE LECZENIE pierś (BCT) guz T1 (1 cm) guz T2 (3 cm) PREWENCJA WTÓRNA, BADANIA PRZESIEWOWE (ang. SCREENING) Czas wykrycia choroby Okres subkliniczny okres kliniczny obecne objawy • profilaktyka wtórna nie zapobiega powstaniu nowotworu, ale zwiększa szanse pacjenta na wyleczenie dzięki wczesnemu wykryciu choroby (stanu przednowotworowego lub nowotworu w niskim stadium zaawansowania) 11 WARUNKI SKUTECZNOŚCI BADAŃ PRZESIEWOWYCH • badania dotyczą nowotworów stanowiących poważny problem epidemiologiczny • istnieją skuteczne metody diagnostyczne, pozwalające na wykrycie stanów przednowotworowych (poprzedzających określoną chorobę) lub nowotworu we wczesnych stadiach zaawansowania • są znane skuteczne metody leczenia rozpoznanych zmian. Wczesne rozpoznanie obniża śmiertelność badanej populacji 12 WARUNKI SKUTECZNOŚCI BADAŃ PRZESIEWOWYCH • badania powinny charakteryzować się wysoką czułością i swoistością: • czułość testu – zdolność do wykrycia nowotworu • swoistość testu – zdolność identyfikacji osób zdrowych • stosowane testy muszą być proste, tanie i akceptowalne przez populację badanych 13 PROGRAM BADAŃ PRZESIEWOWYCH W POLSCE • Rak szyjki macicy: cytologia u kobiet w wieku 25 – 59 lat co 3 lata; • Rak piersi: mammografia u kobiet w wieku 50-69 lat co 2 lata; • Rak jelita grubego: kolonoskopia: u osób w wieku 50-65 lub 40-65 lat (rak jelita grubego u przynajmniej jednego krewnego I˚) co 10 lat; 14 WCZESNE OBJAWY CHORÓB NOWOTWOROWYCH • owrzodzenie lub guzek skóry, nieustępujące pomimo leczenia zachowawczego i upływu czasu (zasada 2 tygodni); znamiona barwnikowe zmieniające kształt, barwę, wielkość • niebolesny guz piersi, zgrubienie tkanek miękkich • nieustępujący kaszel, długotrwałą chrypka • zaparcia, wzdęcia, krew i śluz w stolcu. Problemy z przełykaniem, ból i uczucie pełności w nadbrzuszu, zaburzenia apetytu 15 WCZESNE OBJAWY CHORÓB NOWOTWOROWYCH • przedłużające się, nieregularne krwawienia i upławy • krwiomocz • osłabienie, utrata masy ciała, brak apetytu • powiększające się węzły chłonne 16 SKRÓCONY ALGORYTM POSTĘPOWANIA Objaw Prawdopodobna przyczyna Rekomendowane badanie długotrwałe owrzodzenie skóry, powiększające się znamię, zmiana jego barwy, obrysów rak skóry, czerniak skóry biopsja wycinająca (zmiana wycięta w całości) i weryfikacja hist.pat. guz piersi, pojawienie się asymetrii piersi, wciągnięcie brodawki sutkowej rak piersi mammografia (w zależności od wieku), USG, biopsja i weryfikacja mikroskopowa krwioplucie, długotrwały kaszel rak płuca zdjęcie Rtg i bronchoskopia krew i śluz w stolcu, zaparcia, wzdęcia, zmiana sposobu oddawania stolca rak jelita grubego badanie palcem per rectum, kolonoskopia, badanie krwi utajonej w kale dysfagia, uczucie pełności w nadbrzuszu, wymioty po spożyciu posiłku, utrata apetytu, chudnięcie rak przełyku, rak żołądka gastroskopia, badanie radiologiczne 17 SKRÓCONY ALGORYTM POSTĘPOWANIA Objaw Prawdopodobna przyczyna Rekomendowane badanie nieprawidłowe krwawienie, wydzielina z narządu płciowych kobiety rak narządów płciowych kobiecych konsultacja i badanie ginekologiczne krwiomocz, dysuria rak pęcherza moczowego, nerki badanie ogólne moczu, USG, konsultacja urologiczna i cystoskopia; badanie ginekologiczne długotrwała chrypka rak krtani konsultacja i badanie laryngologiczne utrzymujące się powiększenie węzłów chłonnych, dynamika procesu chłoniaki, przerzut nowotworu biopsja – wycięcie w całości i badanie hist.pat. Ocena pozostałych węzłów w badaniach radiologicznych 18 19 CZUJNOŚĆ ONKOLOGICZNA • charakterystyczną cechą nowotworu jest dynamika (np. znamię powiększające się z upływem czasu) • niektóre objawy są wspólne dla nowotworów i chorób nienowotworowych. Jeżeli zmiana nie ustępuje pomimo leczenia zachowawczego prowadzonego przez 2 tygodnie, sugeruje to jej nowotworowy charakter Jest to złota zasada 2 tygodni • przedłużanie czasu obserwacji i wprowadzanie kolejnej zachowawczej metody (np. kolejnego antybiotyku stosowanego miejscowo w przypadku podejrzanego klinicznie owrzodzenia skóry) jest błędem METODY ROZPOZNAWANIA NOWOTWORÓW wywiad biopsja i weryfikacja mikroskopowa badanie przedmiotowe badania diagnostyczne 20 STRATEGIA POSTĘPOWANIA WYWIAD: OBJAWY, WYWIAD RODZINNY (CZUJNOŚĆ ONKOLOGICZNA) BADANIE PRZEDMIOTOWE BADANIA DIAGNOSTYCZNE: POTWIERDZENIE PODEJRZENIA OCENA ZAAWANSOWANIA NOWOTWORU BIOPSJA I WERYFIKACJA W BADANIU MIKROSKOPOWYM WYBÓR METODY TERAPEUTYCZNEJ LECZENIE KONTROLA PO ZAKOŃCZENIU LECZENIA 21 WYWIAD wywiad rodzinny wskazuje zwiększone ryzyko zachorowania na nowotwór • rodzinnie występujące mutacje warunkujące dziedziczne predyspozycje do rozwoju nowotworów • zwiększone ryzyko zachorowania pomimo braku mutacji (wyższe ryzyko zachorowania na nowotwór w przypadku zachorowań w najbliższej rodzinie) • styl życia wspólny dla członków rodziny, zwiększający ryzyko zachorowania na nowotwór (czynniki środowiskowe) 22 ZESPOŁY CHOROBOWE ZWIĄZANE Z GENETYCZNYMI PREDYSPOZYCJAMI DO ZACHOROWANIA NA NOWOTWORY • FAP – rodzinna polipowatość jelita grubego powodująca zachorowania na raka jelita grubego u osób przed 35 r. ż. • HNPCC (zespól Lyncha)– rodzinny niepolipowaty rak jelita grubego – synchroniczne i metachroniczne nowotwory u osób 40 - 50 letnich (rak okrężnicy, trzonu macicy, jajnika, żołądka); zespół Turcota i Muir-Torre 23 ZESPOŁY CHOROBOWE ZWIĄZANE Z GENETYCZNYMI PREDYSPOZYCJAMI DO ZACHOROWANIA NA NOWOTWORY • zespół Li Fraumeni – rodzinne występowanie raka piersi, przewodu pokarmowego, guzów OUN, mięsaków, białaczek • mutacje genów supresorowych BRCA 1 i 2 powodujące rodzinne występowanie raka piersi i raka jajnika • rodzinny rdzeniasty rak tarczycy 24 ZNACZENIE PRAKTYCZNE WYWIADU RODZINNEGO • prawidłowe oszacowanie wysokiego prawdopodobieństwa wystąpienia nowotworu dzięki danym uzyskanym z wywiadu – zwłaszcza w połączeniu ze zgłaszanymi objawami choroby nowotworowej (czujność onkologiczna) • kierowanie na badania genetycznych w celu wykrycia mutacji u zdrowych nosicieli (osób o wysokim ryzyku jej wystąpienia, u których nie doszło do pojawienia się choroby) 25 ZNACZENIE PRAKTYCZNE WYWIADU RODZINNEGO działania profilaktyczne podejmowane u osób będących nosicielami mutacji wykrytych w badaniach genetycznych: • chemoprewencja – proponowane stosowanie tamoksyfenu u nosicielek mutacji BRCA1 badania profilaktyczne (jak najwcześniejsze wykrycie nowotworu). Wykonywanie badania MRI piersi u nosicielek mutacji BRCA 1 • chirurgia profilaktyczna (np. adneksektomia zalecana po 35 r.ż u nosicielek mutacji BRCA 1, totalna kolektomia u nosiciela mutacji genu APC powodującej FAP i raka jelita grubego) 26 27 PRZYKŁAD 1. 32 – letni mężczyzna zgłosił się do lekarza skarżąc się na osłabienie, zauważył bladość powłok. Był zaniepokojony, ponieważ w jego najbliższej rodzinie 3 osoby chorowały na raka jelita grubego. Jedna z nich miała podobne objawy. Wywiad rodzinny zlekceważono. Pacjent nie zgłaszał objawów związanych z zaburzeniem pasażu jelitowego, ponadto „w tym wieku nie choruje się na raka”. Był diagnozowany w kierunku anemii i leczony bez efektu zachowawczo. Po upływie 6 miesięcy wykonano kolonoskopię, stwierdzając obecność 2 guzów jelita grubego, w tym jednego w odbytnicy, w zasięgu palca. W badaniu histopatologicznym wycinków rozpoznano gruczolakoraka. WNIOSKI, UNIKANIE BŁĘDU • prawidłowo zebrany wywiad rodzinny ułatwia rozpoznanie nowotworu – szczególnie w sytuacji, w której jego pojawienie się jest pozornie mało prawdopodobne (młody wiek pacjenta) • medicus sapiens semper digitum suum in anus tenet - proste i niezbędne badanie per rectum pozwoliłoby rozpoczęcie leczenia 6 miesięcy wcześniej. Szczególnie, że u 32-letniego mężczyzny można spodziewać się agresywnego przebiegu choroby 28 WYWIAD • schorzenia predysponujące do wystąpienia nowotworu (np. długotrwałe wrzodziejące zapalenie jelita grubego zwiększające ryzyko zachorowania na raka jelita grubego, przebyte wcześniej leczenie z powodu innego, niezależnego nowotworu) • czynniki środowiskowe zwiększające ryzyko zachorowania (narażenie zawodowe, nałogi) • wywiad ginekologiczny (szczególnie istotny w przypadku nowotworów narządów płciowych kobiety i raka piersi) 29 WYWIAD • określenie czasu trwania i dynamiki objawów (obecny od 2 dni bolesny wykwit skóry okazuje się przeważnie zmianą zapalną, podczas gdy zmiana skóry powiększająca się od 6 miesięcy ma najprawdopodobniej charakter nowotworowy) • rozpoznanie zgłaszanych przez pacjenta objawów jako symptomów choroby nowotworowej • wobec podejrzenia nowotworu – dalsza diagnostyka dąży do jego potwierdzenia lub wykluczenia 30 31 BADANIE PRZEDMIOTOWE • ocena stanu ogólnego pacjenta (zwłaszcza przed podjęciem decyzji o leczeniu operacyjnym i systemowym. Stwierdzenie kacheksji nowotworowej) • dokładne oglądanie – poszukiwanie objawów choroby, np. zmian satelitarnych w okolicy czerniaka skóry, skórki pomarańczy w obrębie skóry piersi zajętej przez guz 32 BADANIE PRZEDMIOTOWE • badanie dotykiem guza z określeniem jego wymiarów, konsystencji, odgraniczenia od otoczenia, stanu powłok nad zmianą, ruchomości względem otaczających tkanek (kryterium resekcyjności – guz nieruchomy w badaniu dotykiem jest zazwyczaj nieresekcyjny) 33 BADANIE PRZEDMIOTOWE • szczególną uwagę poświęca się badaniu dotykiem obwodowych węzłów chłonnych – zwłaszcza regionalnych węzłów chłonnych okolicy, guza • w lewej okolicy nadobojczykowej badający poszukuje węzła Virchowa, świadczącego o znacznym zaawansowaniu nowotworu (np. raków: żołądka, trzustki, piersi) • badanie ginekologiczne i badanie per rectum – w zależności od danych z wywiadu 34 CEL BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH • rozpoznanie/ wykluczenie nowotworu (podejrzenie na podstawie danych z wywiadu) • określenie stopnia zaawansowania choroby (zasięgu procesu) – ang. staging stopień zaawansowania jest czynnikiem rokowniczym i bezpośrednio wpływa na wybór strategii leczenia (inaczej leczymy chorego z rakiem odbytnicy ograniczonym do błony śluzowej jelita, inaczej pacjenta z zaawansowanym miejscowo guzem i obecnością licznych przerzutów zlokalizowanych w wątrobie) 35 PRZYKŁAD 2. • 54-letnia kobieta bez istotnej przeszłości chorobowej zgłosiła się do lekarza skarżąc się na ból zlokalizowany w nadbrzuszu i osłabienie apetytu. Błędem byłoby zalecenie przyjmowania inhibitorów pompy protonowej bez wcześniejszego wykonania badań wykluczających nowotwór jako przyczynę dolegliwości. W wykonanej gastroskopii stwierdzono bowiem obecność guza w okolicy krzywizny mniejszej, w badaniu pobranego wycinka – adenocarcinoma. Kolejne badania mają na celu ocenę zaawansowania miejscowego (TK jamy brzusznej, zalecane EUS) i zasięgu procesu (Rtg klatki piersiowej, ocena jamy brzusznej w USG i TK) – wykluczenia przerzutów. 36 BADANIA • wybrane badania zlecane są w związku z podejrzeniem określonego nowotworu – na podstawie danych uzyskanych w badaniu podmiotowym i przedmiotowym • rodzaj zlecanych badań jest określony w standardzie diagnostyki nowotworu; zazwyczaj nie ma wskazań do wykonywania badań skanujących „od stóp do głów” • badania wykonywane są w określonej kolejności (badanie rentgenowskie, TK itd.); informacje uzyskane we wcześniej wykonanym badaniu pomogą radiologowi w opisaniu badania bardziej zaawansowanego i odniesieniu się do pytania zadanego przez lekarza zlecającego badanie 37 ROLA STAGINGU • leczenie nowotworu bez strategii, operowanie bez planu i prawidłowego rozpoznania sytuacji („rozpoznanie walką”) jest błędem zmniejszającym szanse pacjenta na wyleczenie BIOPSJA I WERYFIKACJA MIKROSKOPOWA • wykonanie biopsji jest niezbędnym krokiem koniecznym przed podjęciem leczenia onkologicznego • prawidłowo wykonana biopsja jest procedurą bezpieczną. W żadnym z wykonanych badań nie wykazano, by jej wykonanie zwiększało ryzyko niepowodzenia (rozsiewu) • postuluje się wykonanie biopsji w ośrodku, w którym będzie prowadzone leczenie nowotworu (onkolog) 38 39 PRZYKŁAD 3. • 42-letni mężczyzna zgłosił się z powodu guza prawego uda, który zauważył 5 miesięcy wcześniej. Zlekceważył zmianę, ponieważ była niebolesna. W wywiadzie uraz kończyny dolnej przed 2 laty. Wykonano badanie Rtg, nie stwierdzając zmian kośćca. Wykluczono zakrzepowe zapalenie żył. 40 PRZYKŁAD 3. • pytanie: Jaki jest charakter guza? Jaki jest tego wpływ na wybór metody leczenia? ? ZAPALNY? POURAZOWY (KRWIAK?) NOWOTWOROWY? ŁĄGODNY? (NP. TŁUSZCZAK) ZŁOŚLIWY? MIĘSAK? RAK? PRZERZUT INNEGO NOWOTOWORU? PRZYKŁAD 3. 41 ( UWAGA: Prawidłowe postępowanie przedstawia tylko jedno, prawe ramię wykresu) Wybór postępowania leczenie przeciwzapalne chirurgiczne? czujność onkologiczna! i obserwacja? badania obrazowe nacięcie guza (krwiak?) (TK, MRI, Rtg klatki p.) wycięcie (wyłuszczenie) biopsja guza rozważenie zabiegu o większym zakresie wykluczenie potwierdzenie nowotworu nowotworu leczenie zgodne ze standardem onk. 42 PRZYKŁAD 3. • podpowięziowe położenie niebolesnego guza nakazuje podjąć wstępne rozpoznanie mięsaka tkanek miękkich • w wykonanym zdjęciu Rtg nie stwierdzono zmian kości, badanie TK kończyny wykazało obecność litego guza • obowiązkowo należy wykonać biopsję guza według określonych zasad 43 PRZYKŁAD 3. • błędem byłoby natomiast wycięcie (próba „wyłuszczenia”) guza i wysłanie tak uzyskanego preparatu do badania patomorfologicznego. Działanie bez planu i rozpoznania spowoduje wykonanie nieradykalnego zabiegu i zmniejszenie szans na wyleczenie 44 PRZYKŁAD 3. U chorego z przykładu 3. rozpoznano mięsaka (fibrosarcoma G3). Mięsaki tkanek miękkich stanowią 1% nowotworów złośliwych u dorosłych w Polsce – czyli około 700 nowych przypadków rocznie. Znacznie częstsze są zmiany łagodne dające podobne objawy (możliwość pomyłki). Prawdopodobieństwo spotkania pacjenta z mięsakiem wydaje się stosunkowo nieznaczne. Popatrzmy na to z innej strony: u 700 chorych rocznie można popełnić błąd nie zachowując czujności onkologicznej i postępując niezgodnie ze standardem (lewa strona wykresu). 45 WYKONANIE BIOPSJI • biopsja powinna zostać wykonana w ośrodku onkologicznym, który będzie prowadził leczenie • Mankin i wsp. o konsekwencjach nieprawidłowo wykonanych biopsji (zwykle poza ośrodkiem prowadzącym leczenie nowotworu - mięsaka) • poważne błędy rozpoznawcze 18% • brak materiału 10% • powikłania rany 17% • odstąpienie od optymalnego leczenia 18% • AMPUTACJA w konsekwencji biopsji 4,5% • pogorszenie rokowania 8,5% Mankin HJ et al.:The hazards of biopsy in patients with malignant primary bone and soft-tissue tumors. The Journal of Bone and Joint Surgery, 1982; 64: 1121-1127. 46 BIOPSJA. PRZYKŁAD 4. • efekt nieprawidłowo wykonanego wycięcia czerniaka (biopsji wycinającej), w którym linia cięcia znalazła się w obrębie zmiany. Konsekwencją jest pojawienie się ognisk satelitarnych czerniaka w linii szwów zaledwie 4 tygodnie po zabiegu 47 BIOPSJA I WERYFIKACJA • bez weryfikacji nowotworu na podstawie badania mikroskopowego nie mamy prawa proponować pacjentowi jakiejkolwiek metody leczenia onkologicznego: okaleczającego zabiegu (np. amputacji piersi z węzłami chłonnymi pachy lub odjęcia kończyny w przypadku zaawansowanego miejscowo guza), ani obarczonych licznymi działaniami niepożądanymi pozostałych metod: napromieniania i chemioterapii • powyższa zasada nie obowiązuje jedynie w niektórych nielicznych sytuacjach wymagających leczenia w trybie pilnym (np. niedrożność przewodu pokarmowego spowodowana guzem esicy, operowana na ostrym dyżurze chirurgicznym) i wybranych nowotworów - np. guza nerki o charakterystycznym obrazie radiologicznym 48 BIOPSJA. PRZYKŁAD 5. • rak gruczołu piersiowego czy rak skóry piersi? rozstrzyga badanie histopatologiczne • zastosowane leczenie jest inne dla każdego z nowotworów • strategia leczenia zależy od rodzaju nowotworu oraz stopnia zaawansowania procesu BIOPSJA I WERYFIKACJA HISTOPATOLOGICZNA BIOPSJA Cienkoigłowa BCI, BAC, FNA Gruboigłowa Core needle biopsy Wycinek Incisional biopsy Wycięcie zmiany Excisional biopsy Chirurgia zwiadowcza laparotomia, torakotomia 49 CEL STOPNIOWANIA NOWOTOWORÓW • określenie „nowotwory” obejmuje wiele różniących się między sobą chorób (np. podstawnokomórkowy rak skóry i czerniak skóry różnią się istotnie historią naturalną) • sprecyzowanie typu nowotworu (np. określenie rak piersi) nadal nie jest informacją wystarczającą do wyboru metody leczenia • konieczne jest istnienie systemu określającego dany nowotwór w taki sposób, by określić grupy pacjentów uzyskujących korzyść z określonej metody terapeutycznej 50 51 CEL STOSOWANIA STOPNIOWANIA NOWOTOWORÓW • określenie rokowania - stopień zaawansowania jest jednym z najważniejszych czynników prognostycznych. • wybór odpowiednich metod leczenia i ocena efektów terapii 52 CEL STOSOWANIA STOPNIOWANIA NOWOTOWORÓW • wymiana informacji miedzy ośrodkami zajmującymi się leczeniem nowotworówporównywanie danych, formułowanie wniosków w oparciu o jednolity, międzynarodowy, powszechnie przyjęty i czytelny system • organizacja wieloośrodkowych badań klinicznych 53 ATRYBUTY SYSTEMU OCENY STOPNIA ZAAWANSOWANIA uzasadniony – pozwala na stworzenie grup obejmujących określone stopnie zaawansowania, uwzględniając pełne spektrum możliwości przebiegu choroby wiarygodny – identyczne przypadki zawsze zostają zakwalifikowane do tej samej grupy praktyczny – skuteczne stosowanie sytemu oceny opartej na powszechnie dostępnych badaniach jest możliwe w codziennej praktyce lekarza Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynaecologic Cancers. FIGO Comittee on Gynaecologic Oncology. Int J Gyn Obstetrics 2000, 70: 2007-312. 54 SYSTEM TNM • pierwszą klasyfikację TNM opracowano w 1958 roku. Obecnie obowiązuje szósta edycja – system ewoluuje wraz z postępem medycyny • cechą systemu TNM jest jego uniwersalność 55 SYSTEM TNM, OZNACZENIA • T – Tumor (zaawansowanie miejscowe guza) • N – Nodes (stan regionalnych węzłów chłonnych) • M – Metastases (przerzuty do narządów odległych) • różne kombinacje cech T, N i M tworzą cztery stopnie zaawansowania (I - IV), gdzie stopień I oznacza najniższe, a stopień IV najwyższe stadium zaawansowania - rozsiany proces nowotworowy wg Pierre’a Denoix 56 SYSTEM TNM: CECHA T • • • • Tx – guz pierwotny nie może zostać oceniony T0 – nie stwierdza się guza pierwotnego (zmiana subkliniczna) Tis – rak in situ T1,2,3 – guz o rosnącym zaawansowaniu miejscowym 57 SYSTEM TNM: CECHA N • Nx – regionalne węzły chłonne nie mogą zostać ocenione • N0 – regionalne węzły chłonne wolne od przerzutów. • N1,2,3 – zajęcie węzłów chłonnych przez przerzuty nowotworowe (zajęte kolejne grupy węzłów) • W ocenie pN cyfra 1,2,3 oznacza zwykle liczbę zajętych węzłów chłonnych • sn – sentinel node, węzeł wartowniczy 58 CECHA M • Mx – przerzuty nie mogą lokalizacja zostać ocenione oznaczenie płuco PUL • M0 – nie stwierdza się obecności przerzutów do narządów odległych szpik MAR kości OSS opłucna PLE • M1 – obecne przerzuty do narządów odległych wątroba HEP otrzewna PER mózg BRA nadnercza ADR skóra SKI inne OTH • dodatkowe informacje określone literami a,b • tabela: oznaczenie lokalizacji przerzutów 59 SYSTEM TNM, OZNACZENIA • cTNM: ocena na podstawie danych klinicznych (badania: przedmiotowe, obrazowe, endoskopowe; chirurgia); umożliwia wybór metody leczenia • pTNM: ocena na podstawie wyników badania histopatologicznego. Wpływa na ocenę rokowania i wybór metody leczenia uzupełniającego • yTNM: ocena po zakończeniu części leczenia skojarzonego (np. przedoperacyjnej radioterapii) • rTNM: ocena po wystąpieniu nawrotu choroby • aTNM: ocena podczas sekcji zwłok pacjenta 60 ZASADY SYSTEMU TNM • obowiązuje weryfikacja histopatologiczna dla każdego przypadku • przynależność do stopnia zaawansowania (np. rak piersi cT1aN0M0 – IA) wynika z rokowania choroby w tym określonym stopniu • raz określony stopień zaawansowania pozostaje niezmienny do końca leczenia dla danego przypadku • w przypadku wątpliwości oceny cechy przyjmujemy niższą, mniej zaawansowaną ocenę 61 SYTUACJE SZCZEGÓLNE • badanie cytologiczne nie jest wystarczające do określenia cechy pT (ale komórki nowotworowe w płynie z jamy otrzewnej w badaniu cytologicznym wystarczają do określenia M jako M1) • nowotwory synchroniczne – zdiagnozowane w tym samym czasie (do 2 miesięcy) • dla guzów synchronicznych (więcej niż jeden guz) podajemy cechę T najbardziej zaawansowanego guza ze wskazaniem liczby lub wieloośrodkowości 62 KLASYFIKACJA FIGO FIGO – International Federation of Gynecology and Obstetrics klasyfikacja FIGO dotyczy nowotworów narządów płciowych kobiecych stosowana od 1920 r., podlega uaktualnieniom początkowo oparta na badaniu klinicznym, obecnie – chirurgiczno-patologicznym 63 OKREŚLENIE RADYKALNOŚCI ZABIEGU • R0 resekcja mikroskopowo radykalna • R1 resekcja makroskopowo radykalna, nowotwór w linii cięcia w badaniu mikroskopowym • R2 resekcja makroskopowo nieradykalna MARKERY NOWOTOWOROWE • substancje wielkocząsteczkowe, których produkcja w nowotworze jest znacząco wyższa od poziomu produkcji w komórce prawidłowej. • wydzielane przez komórki nowotworu do płynów ustrojowych • związane na powierzchni komórek nowotworowych • uwalniane z komórek prawidłowych w odpowiedzi na obecność nowotworu 64 ZASTOSOWANIE MARKERÓW • poszczególne markery oznaczane dla różnych rodzajów nowotworów • brak jednego, uniwersalnego markera oznaczającego obecność nowotworu w organizmie • badanie dodatkowe ułatwiające rozpoznanie nowotworu • diagnostyka różnicowa • monitorowanie przebiegu leczenia • kontrola (follow up) – wykrywanie nawrotu choroby 65 OGRANICZENIA STOSOWANIA MARKERÓW • brak uniwersalnego markera (obecność nowotworu/brak nowotworu) • płynne pojęcie normy • prawidłowy poziom markera charakterystycznego dla określonego guza u pacjenta chorego na nowotwór • podwyższony poziom markera u pacjentów, którzy nie są chorzy na nowotwór / wzrost poziomu markerów w chorobach nienowotworowych 66 MARKERY NOWOTOWOROWE • oznaczanie markerów nie ma zastosowania w ramach badań przesiewowych (ujemny wynik markera nie zawsze świadczy o nieobecności choroby) • podczas diagnostyki określonego nowotworu bezcelowe jest określanie poziomu całego szeregu markerów. Określamy poziom markera charakterystycznego dla określonego, podejrzanego nowotworu 67 MARKERY NOWOTOWOROWE marker nowotwór (lokalizacja guza pierwotnego) • CEA jelito grube • Ca 19-9 trzustka • Ca 125 jajnik • PSA prostata • AFP wątroba, jądro • β HCG łożysko, jądro • Ca 15-3 pierś 68 STAGING I USTALENIE TERAPII. PRZYKŁAD 6. zgłoszony problem: zaparcia i świeża krew w stolcu per rectum: ruchomy guz weryfikacja hist.pat.: adenocarcinoma G2 Rtg klatki p. USG j. brzusznej: Wykluczono rozsiew USG transrectalne lub MRI T1, T2, N0 T3 chirurgia T4 radioterapia przedoperacyjna, chirurgia radio- chemioterapia przedoperacyjna chirurgia 69 STRATEGIA LECZENIA NOWOTWORÓW • nowotwór jest zbiorem komórek, które nie podlegają właściwym dla organizmu mechanizmom regulacyjnym; osiągnąwszy nieśmiertelność, dzielą się w sposób pozbawiony kontroli; ponieważ przywrócenie naturalnej równowagi pomiędzy podziałem a obumieraniem i odwrócenie zaistniałego biegu wydarzeń jest obecnie nadal niemożliwe, wyleczenie nowotworu jest osiągalne jedynie poprzez jego zniszczenie 70 71 LECZENIE Z WYBORU leczenie uznane za najskuteczniejsze dla danej choroby w określonym stopniu zaawansowania. ujęte w standardzie postępowania jako najbardziej optymalne 72 LECZENIE NOWOTWORÓW: LECZENIE SKOJARZONE chirurgia chemioterapia radioterapia leczenie skojarzone: leczenie polegające na połączeniu kilku metod terapeutycznych LECZENIE NOWOTWORÓW: LECZENIE SKOJARZONE wybór i sekwencja metod stosowanych w danym przypadku zależą od: chirurgia • rodzaju nowotworu, • jego stopnia zaawansowania, chemioterapia • czynników prognostycznych, radioterapia • osoby pacjenta (jego wieku, stanu ogólnego, chorób towarzyszących) 73 74 LECZENIE RADYKALNE • cel leczenia radykalnego: wyleczenie - eliminacja nowotworu z minimalnym uszkodzeniem zdrowych tkanek i ograniczeniem działań niepożądanych terapii • możliwe w przypadkach miejscowego lub lokoregionalnego (guz oraz zmienione przerzutowo regionalne węzły chłonne) zaawansowania nowotworu 75 LECZENIE RADYKALNE PRZYKŁAD 7. • fotografie przedstawiają pacjentkę z rakiem piersi T1N0M0 przed oraz po radykalnym zabiegu oszczędzającym pierś przed uzupełniającym napromienianiem, stanowiącym kolejny etap radykalnego leczenia skojarzonego STRATEGIA LECZENIA RADYKALNEGO • ewolucja leczenia operacyjnego: • „less is better” – im mniej, tym lepiej, czyli ograniczanie zakresu zabiegu w celu zmniejszenia okaleczenia zastąpiło doktrynę „mała zmiana duża operacja” (w oparciu o wyniki badań klinicznych udowadniających przewagę takiego właśnie leczenia) • zabiegi rekonstrukcyjne • waga przywiązywana do poprawy jakości życia (ang. QOL, Quality of Life) po leczeniu onkologicznym 76 77 LECZENIE PALIATYWNE • wykonywane w sytuacji znacznego zaawansowania miejscowego guza lub rozsiewu choroby wykluczających leczenie radykalne • cele leczenia paliatywnego: • przedłużenie życia • poprawienie jego komfortu • uniknięcie stanów zagrażających życiu (np. krwotok, niedrożność przewodu pokarmowego lub dróg żółciowych) • od fr. pallier – przynosić chwilową ulgę 78 LECZENIE PALIATYWNE • przykłady zabiegów paliatywnych: • toaletowa amputacja piersi zajętej przez krwawiący, rozpadający się guz • wyłonienie sztucznego odbytu odbarczającego jelito grube zmienione przez zaawansowany, nieresekcyjny guz jelita obturujący jego światło i powodujący w ten sposób niedrożność z zatkania LECZENIE PALIATYWNE PRZYKŁAD 8. • 23-letni mężczyzna z zaawansowanym mięsakiem okolicy lewego dołu pachowego, z rozsiewem do płuc • decyzję o paliatywnym odjęciu kończyny podjęto wobec znacznej anemizacji (krwawienie z guza), zaburzeniom funkcji kończyny i silnego bólu słabo poddającego się leczeniu wysokimi dawkami opioidów 79 80 LECZENIE PALIATYWNE • obecność przerzutów do narządów odległych wyklucza możliwość leczenia radykalnego • w sytuacji rozsiewu choroby nowotworowej narażanie pacjenta na zabieg operacyjny z intencją wycięcia guza pierwotnego jest bezcelowe i niepotrzebne • wycięcie guza pierwotnego w sytuacji obecności przerzutów nie doprowadzi do eliminacji pozostałych ognisk choroby 81 LECZENIE PALIATYWNE • niepotrzebnie wykonany zabieg operacyjny naraża pacjenta na powikłania (zakażenie, zakrzepica żylna, rozejście się zespolenia jelitowego, zaostrzenie choroby niedokrwiennej serca itp.), nie zaoferuje mu natomiast szansy wyleczenia; może natomiast przyspieszyć postęp choroby wskutek osłabienia układu immunologicznego (stres) • decyzja o odstąpieniu od operacji (wycięciu guza) jest trudna, jednak chirurg onkolog powinien odstąpić od leczenia chirurgicznego w wyżej opisanych sytuacjach • w takiej sytuacji o wiele lepszym rozwiązaniem może być paliatywne leczenie systemowe. 82 LECZENIE OBJAWOWE eliminacja objawów choroby stosowanie metod, które nie wpływają na zahamowanie choroby 83 LECZENIE SKOJARZONE • metody i kolejność stosowane w określonym przypadku są określone przez standard postępowania onkologicznego • w terapii większości guzów litych, w niskich stopniach zaawansowania postępowaniem z wyboru jest zabieg chirurgiczny wykonany w zakresie wyznaczonym przez standard • stosowanie uzupełniających metod terapeutycznych zależy przede wszystkim od analizy czynników rokowniczych 84 LECZENIE SKOJARZONE • BŁĘDNE jest sugerowanie strategii: w KAŻDYM przypadku stosowanie wszystkich metod: w pierwszej kolejności wycięcie guza, obowiązkowe napromienianie miejsca operowanego w celu zniszczenia pozostałości nowotworu (po nieoptymalnym zabiegu) i następnie obligatoryjne stosowanie leczenia systemowego (chemioterapii) • niektóre nowotwory można skutecznie wyleczyć napromienianiem - zamiast wykonywania okaleczających zabiegów operacyjnych (np. rak migdałka) • nowotwory promieniooporne i chemiooporne 85 LECZENIE SKOJARZONE • stosowanie wszystkich metod dostępnych obecnie w onkologii w niskozaawansowanych przypadkach o dobrym rokowaniu nie poprawi go jeszcze bardziej, może natomiast spowodować poważne działania niepożądane i ich następstwa 86 CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE I PREDYKCYJNE • rodzaj i sekwencja zastosowanych metod - w zależności od wyniku analizy czynników prognostycznych i predykcyjnych • analiza czynników prognostycznych pozwala na ustalenie rokowania w celu zaplanowania leczenia • analiza czynników predykcyjnych umożliwia przewidywanie odpowiedzi na proponowane leczenie 87 CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE • czynniki, których ocena określa przewidywany przebieg choroby w sytuacji niezastosowania leczenia uzupełniającego (pacjent leczony vs nieleczony) • określenie biologii nowotworu • ustalenie rokowania w celu zaplanowania leczenia 88 CECHY IDEALNEGO CZYNNIKA PROGNOSTYCZNEGO • ocena czynnika jest przeprowadzana w sposób powtarzalny • ocena jest związana z dobrym/złym rokowaniem • niezależność oceny rokowania (ocena w analizach wieloczynnikowych) PODZIAŁ CZYNNIKÓW PROGNOSTYCZNYCH wg COLLEGE OF AMERICAN PATHOLOGISTS • I – czynniki o wartości w pełni udokumentowanej, stosowane w praktyce klinicznej • II – czynniki oceniane w kontrolowanych badaniach klinicznych • III – czynniki, których wartość prognostyczna nie została do tej pory udokumentowana Fitzgibbons PL, David PL, Weaver D et al.: Prognostic Factors in Breast Cancer College of American Pathologists Consensus Statement 1999 Arch Pathol Lab Med. 2000, 124: 966–978. 89 90 CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE • spośród wymienionych trzech kategorii czynników prognostycznych, w praktyce klinicznej konieczna jest analiza czynników I grupy, oraz w miarę możliwości – czynników grupy II 91 CZYNNIKI PREDYKCYJNE • czynniki predykcyjne umożliwiają ocenę odpowiedzi na proponowane leczenie • przykład: stan receptorów estrogenowych (ER) i progesteronowych (PgR) umożliwia ocenę przewidywanego efektu zastosowania hormonoterapii u pacjentki leczonej z powodu raka piersi • część czynników predykcyjnych ma równocześnie znaczenie prognostyczne 92 PRZYKŁAD 9. 57-letnia kobieta zgłosiła się z wyczuwalnym dotykiem guzem lewego gruczołu piersiowego o średnicy 2 cm. Guz położony zabrodawkowo. W mammografii i USG piersi stwierdzono obraz zmiany o charakterze raka. Wykonano biopsję gruboigłową –rozpoznano raka przewodowego inwazyjnego G3. W lewej pasze wyczuwalny dotykiem węzeł chłonny o średnicy 1 cm. W badaniach obrazowych (Rtg klatki piersiowej i USG jamy brzusznej) nie stwierdzono rozsiewu choroby. Pacjentka w okresie menopauzy, w dobrym stanie ogólnym, bez chorób towarzyszących. 93 PRZYKŁAD 9. • proponowane leczenie: operacyjne. Z uwagi na lokalizację centralną guza, stanowiącą przeciwwskazanie do leczenia oszczędzającego – mastektomia sposobem Patey’a w badaniu patologicznym preparatu stwierdzono 1 zmieniony przerzutowo węzeł chłonny (na 17 zbadanych). Guz o średnicy 2 cm. Receptory: ER/ +++/, PgR/+++/, Her2-neu/-/. Pacjentka w okresie menopauzy, w dobrym stanie ogólnym, bez chorób towarzyszących 94 PRZYKŁAD 9. • proponowane leczenie uzupełniające: wobec zajęcia węzła chłonnego dołu pachowego (stan pachowych węzłów chłonnych jest najważniejszym niezależnym czynnikiem prognostycznym u chorych na raka piersi) – chemioterapia. Z uwagi no dodatnią ekspresję receptorów estrogenowych i progesteronowych (czynniki predykcyjne) hormonoterapia po zakończeniu chemioterapii • brak wskazań do uzupełniającej radioterapii 95 ROLA LEKARZA PIERWSZEGO KONTAKTU W ROZPOZNANIU NOWOTWORU I OPIECE NAD PACJENTEM ONKOLOGICZNYM • Polska: 120 000 nowych zachorowań na nowotwory rocznie • 70 000 zgonów z powodu chorób nowotworowych rocznie • 5-letnia kumulacja: 500 000 pacjentów wymagających diagnostyki, rozpoznania, leczenia, kontroli, rehabilitacji, pomocy psychologicznej, leczenia paliatywnego, przeciwbólowego 96 ROLA LEKARZA PIERWSZEGO KONTAKTU W ROZPOZNANIU NOWOTWORU I OPIECE NAD PACJENTEM ONKOLOGICZNYM • lekarz Podstawowej Opieki Zdrowotnej jest zwykle pierwszym lekarzem, do którego udaje się pacjent zaniepokojony wystąpieniem dolegliwości • wykrycie nowotworu zależy od onkologicznego wykształcenia lekarza i jego czujności onkologicznej • znajomość objawów choroby nowotworowej i unikanie przedłużającego się, nieskutecznego leczenia zachowawczego. Opóźnienie pogarsza rokowanie 97 ROLA LEKARZA POZ • możliwość wczesnej diagnostyki nowotworów • umiejętność zbierania wywiadu i badania fizykalnego chorego na nowotwory • umiejętność wyboru najprostszych badań diagnostycznych • zrozumienie podstawowych zależności między postacią morfologiczną nowotworu, stopniem zaawansowania i rokowaniem wg European Association of Cancer Education w: Kornafel J. "Służba Zdrowia" 2004; 73-76 98 ROLA LEKARZA POZ • wiedza, kiedy i gdzie chorego skierować • zrozumienie pojęć: leczenia radykalnego i paliatywnego • zasady opieki paliatywnej, a zwłaszcza walki z bólem • możliwości pomocy psychosocjalnej oraz sztuką komunikacji z chorym i jego rodziną • stosowanie metod prewencyjnych wg European Association of Cancer Education w: Kornafel J. "Służba Zdrowia" 2004; 73-76 99 ROLA LEKARZA POZ • większość nowotworów można rozpoznać przy pomocy wyników ogólnie dostępnych badań (obrazowych, endoskopowych). Warunkiem sukcesu (oprócz prawidłowo funkcjonującego i finansowanego systemu ochrony zdrowia) jest czujność onkologiczna • uzyskanie konsultacji onkologicznej jest w Polsce łatwo osiągalne – z uwagi na brak obowiązku posiadania skierowań do onkologa oraz przyjmowanie bez długotrwałych okresów oczekiwania na wizytę. 100 ROLA LEKARZA POZ • wobec niskiej zgłaszalności na badania przesiewowe, skuteczność profilaktyki wtórnej można zwiększyć przez zachęcanie do brania udziału w badaniach podczas wizyt w gabinetach lekarzy POZ • u części pacjentów onkologicznych nie udaje się osiągnąć wyleczenia. Niezwykle istotne jest leczenie paliatywne i objawowe, które może i powinno być prowadzone skutecznie przez lekarza POZ POSTĘPOWANIE Z CHORYM PO ZAKOŃCZENIU LECZENIA ONKOLOGICZNEGO • każdy pacjent, który zakończył leczenie radykalne wymaga następnie regularnej kontroli onkologicznej • celem wizyt kontrolnych jest jak najwcześniejsze wykrycie nawrotu choroby i jak najszybsze rozpoczęcie ponownego leczenia • regularna kontrola umożliwia kontakt z pacjentem, analizę efektów leczenia i jego działań ubocznych – także w celu poprawy skuteczności ośrodka leczącego nowotwory 101 POSTĘPOWANIE Z CHORYM PO ZAKOŃCZENIU LECZENIA ONKOLOGICZNEGO kontrola: • rozmowa z pacjentem (np. skargi na bóle kości zgłaszane przez pacjentkę leczoną uprzednio z powodu raka piersi mogą oznaczać pojawienie się przerzutów do kości i konieczność dalszej diagnostyki, a w przypadku potwierdzenia podejrzenia – odpowiedniego leczenia) • badanie przedmiotowe • regularne wykonywanie odpowiednich badań diagnostycznych, określonych przez standard postępowania 102 POSTĘPOWANIE Z CHORYM PO ZAKOŃCZENIU LECZENIA ONKOLOGICZNEGO • dzięki regularnemu kontaktowi z pacjentem jest możliwe systematyczne analizowanie efektów terapii (w kategorii skuteczności leczenia – czasu przeżycia, ale także częstości występowania efektów niepożądanych i powikłań), publikowanie ich i wyciąganie wniosków • powyższe postępowanie jest charakterystyczne dla ośrodków onkologicznych. Stanowi to między innymi kolejne uzasadnienie kierowania pacjentów chorych na nowotwór do wielospecjalistycznych zespołów zajmujących się leczeniem nowotworów 103 104 PODEJMOWANIE DECYZJI DOTYCZĄCEJ TERAPII EBM: wyniki badań klinicznych standardy postępowania onkologicznego pacjent indywidualne doświadczenie decyzja i działanie 105 PODEJMOWANIE DECYZJI • rozpoznanie sytuacji klinicznej (diagnoza) • ocena dostępności badań i terapii • standard postępowania • doświadczenie • rozważenie skutków wyżej wymienionych na podstawie wyników badań klinicznych • system wartości pacjenta, jego oczekiwania (zrozumienie pacjenta) • wybór postępowania 106 ŹRÓDŁA WIEDZY O WYTYCZNYCH I TRUDNOŚCI W ICH ODNALEZIENIU • poruszanie się w szumie informacyjnym • zróżnicowana wartościowość publikacji • dezaktualizacja podręczników • brak zgodności opinii ekspertów • brak czasu, zmęczenie, stres • manipulacje wynikami, wybiórcze przedstawienie danych w części publikacji • niedoskonała metodologia przeprowadzonych badań ŹRÓDŁA WIEDZY O WYTYCZNYCH DOTYCZĄCYCH POSTĘPOWNIA W ONKOLOGII • EBM – ang. Evidence Based Medicine, „praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach" • selekcja publikacji pod kątem wiarygodności, istotności klinicznej • istotne dla przedstawienia efektu punkty końcowe badań: czas całkowitego przeżycia (OS), a nie np. poziom markera w surowicy • cochrane Collaboration i Cochrane Library • www.clinicalevidence.com (BMJ) 107 ŹRÓDŁA WIEDZY, BADANIA KLINICZNE • badanie kliniczne – „starannie zaplanowane, prospektywne doświadczenie medyczne z udziałem chorych, mające na celu uzyskanie odpowiedzi na zbiór precyzyjnie zadanych pytań dotyczących skuteczności danej metody u chorych na określony rodzaj choroby” • kontrolowane badanie kliniczne – porównanie z grupą kontrolną (obserwowanych - bez leczenia lub leczonych inną metodą) T. Burzykowski w: Nowotwory jelita grubego, PIW, Warszawa 1996 108 ŹRÓDŁA WIEDZY badania eksperymentalne • badania z randomizacją (losowym kwalifikowaniem badanych do obu grup: eksperymentalnej i kontrolnej) badania nieeksperymentalne (obserwacyjne) – poddanie badanych ocenianej procedurze niezależne od badaczy analityczne kohortowe kliniczno-kontrolne przekrojowe opisowe opis serii przypadków opis przypadku 109 ŹRÓDŁA WIEDZY metaanaliza – użycie formalnych metod statystycznych w celu połączenia razem wyników różnych badań dotyczących wybranego, tego samego problemu uszeregowanie rodzajów badań pod względem wiarygodności wyników (od największej do najmniejszej): metaanaliza badań z randomizacją kontrolowane badania kliniczne bez randomizacji badania kohortowe badania kliniczno-kontrolne badania przekrojowe opis serii przypadków lub opis przypadku Mrukowicz J. Podstawy evidence based medicine (EBM), czyli o sztuce podejmowania trafnych decyzji w opiece nad pacjentami. Medycyna Praktyczna Ginekologia i Położnictwo 2004, 06 110 ŹRÓDŁA WIEDZY, BADANIA KLINICZNE • I faza – obejmuje minimalną liczbę chorych; cel: ustalenie maksymalnej tolerowanej dawki leku, rodzaju i nasilenia objawów ubocznych • II faza – oszacowanie skuteczności nowej metody; informacje dotyczące toksyczności • III faza – badania porównawcze; kontrolowane badania, wysokie liczby chorych • badania jedno- i wieloośrodkowe (liczba chorych objętych badaniem) 111 112 ŹRÓDŁA WIEDZY O WYTYCZNYCH DOTYCZĄCYCH POSTĘPOWANIA W ONKOLOGII • na podstawie wyników analiz odpowiednio zaplanowanych i przeprowadzonych badań klinicznych ustalane są wytyczne leczenia nowotworów, zawarte w standardach postępowania onkologicznego • w onkologii przywiązuje się szczególną wagę do działania zgodnie ze standardem postępowania 113 ŹRÓDŁA WIEDZY O WYTYCZNYCH DOTYCZĄCYCH POSTĘPOWANIA W ONKOLOGII • standardy postępowania diagnostycznego i terapeutycznego określają optymalne metody diagnostyczne (o najwyższej czułości i specyficzności) i lecznicze – „uznane za optymalne z punktu widzenia spodziewanych efektów leczniczych” (w oparciu o wyniki badań, wskazujące najbardziej skuteczną strategię leczenia) 114 ŹRÓDŁA WIEDZY O WYTYCZNYCH DOTYCZĄCYCH POSTĘPOWANIA W ONKOLOGII standard postępowania ułatwia lekarzowi podjęcie decyzji dotyczącej wyboru metody przestrzeganie wytycznych chroni lekarza przed popełnieniem błędu 115 OBOWIĄZUJĄCE STANDARDY DIAGNOSTYCZNOTERAPEUTYCZNE W ONKOLOGII zalecenia postępowania diagnostycznoterapeutycznego w nowotworach złośliwych Onkologia w Praktyce Klinicznej 2007; 3 (supl C) Polska Unia Onkologii http://www.puo.pl 116 „Żaden człowiek nie jest samotną wyspą; każdy stanowi ułomek kontynentu, część lądu. Jeżeli morze zmyje choćby grudkę ziemi, Europa będzie pomniejszona, tak samo jak gdyby pochłonęło przylądek, włość twoich przyjaciół czy twoją własną. Śmierć każdego człowieka umniejsza mnie, albowiem jestem zespolony z ludzkością. Przeto nigdy nie pytaj, komu bije dzwon: bije on tobie.” John Donne, Devotion
