Deklaracja adopcyjna
Transkrypt
Deklaracja adopcyjna
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W MISYJNYM DZIELE ADOPCJA NA ODLEGŁOŚĆ Prosimy czytelnie wypełnić wszystkie poniższe rubryki i właściwe zaznaczyć (Wypełnia SOM) Nr.......................Kod.................. Imię i nazwisko .............................................................................................................................. Instytucja......................................................................................................................................... Ulica i numer domu........................................................................................................................ kod ............................... miejscowość .......................................................................................... Telefon ............................. Fax:................................. e-mail:......................................................... zawód wyuczony..........................................zawód wykonywany.................................................. Data urodzenia...........................imieniny........................Język obcy............................................. Zobowiązuję się do pokrycia kosztów nauki biednego dziecka przez okres: roku szkoły podstawowej szkoły średniej przez cały czas nauki szkolnej Zobowiązuje się do pokrycia kosztów formacji seminaryjnej kleryka. Ewentualne preferencje dotyczące pochodzenia i płci adoptowanego dziecka będą uwzględnione w miarę możliwości: Afryka Ameryka Łacińska Dziewczyna chłopiec Gruzja Sri Lanka Wpłaty rocznej sumy stanowiącej równowartość ............... dolarów US (od 120 do 200) będą dokonywane w ratach: raz na rok raz na kwartał raz na miesiąc Pieniądze będę przekazywać na konto Salezjańskiego Ośrodka Misyjnego w Warszawie: Salezjański Ośrodek Misyjny ul. Korowodu 20 skr. poczt. 94 02-829 Warszawa numer konta - 50 1020 1169 0000 8702 0009 6032 z dopiskiem: adopcja na odległość W przypadku zamiaru wycofania się z adopcji na odległość przed upływem zadeklarowanego okresu, wcześniej poinformuję o tym Ośrodek Misyjny. INNE ............................................................................................................................................. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Salezjański Ośrodek Misyjny do celów misyjnych, na zasadach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych. Miejscowość i data................................................... podpis.......................................................................