Karta zgłoszenia w formacie pdf

Karta zgłoszenia uczestnika Obchodów i/lub Balu Absolwentów na 70-lecie
Zespołu Szkół Nr 4 im. Jarosława Dąbrowskiego w Tomaszowie Lubelskim
w dniu 11.06.2016 r.
Imię:
Nazwisko:
Nazwisko rodowe (opcjonalnie):
Rok ukończenia szkoły:
Adres korespondencyjny:
(ulica, nr domu/mieszkania,
miejscowość, kod pocztowy)
Telefon kontaktowy:
E-mail:
Wyrażam chęć udziału w:
Wybierz jedną opcję, stawiając X w okienku.
Koszt:
Uroczystych Obchodach 70-lecia ZS4
40 zł
koszt monografii i pamiątki okolicznościowej
Uroczystych Obchodach i Balu Absolwentów
180 zł
koszt monografii, pamiątki okolicznościowej oraz bankietu
Uroczystych Obchodach i Balu Absolwentów z osobą towarzyszącą
300 zł
Rejestracja jest kompletna po złożeniu Karty Zgłoszenia i dokonaniu wpłaty
najpóźniej do 31 maja 2016 r.
Oświadczenie:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rejestracji
uczestników Obchodów i Balu Absolwentów przez Komitet Obchodów 70-lecia Zespołu Szkół Nr 4
(zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 Dz.U. Z 002r. Nr 101, pozycja
926 z późn. zm.).
…............................................................
podpis uczestnika
Zgłoszenie należy:
 wydrukować lub pobrać w sekretariacie szkoły, wypełnić, podpisać i złożyć osobiście
w sekretariacie szkoły – ul. Żwirki i Wigury 7, 22-600 Tomaszów Lubelski lub
 wydrukować, wypełnić i wysłać listem na adres: Zespół Szkół Nr 4, ul. Żwirki i Wigury 7,
22-600 Tomaszów Lubelski z dopiskiem Obchody 70-lecia ZS4 lub
 alternatywnie można użyć Elektronicznej Karty Zgłoszenia umieszczonej na stronie
http:/zs4.pl (w tym przypadku wpłata na konto jest równoznaczna z wyrażeniem zgody na
przetwarzanie danych osobowych).
Wpłaty prosimy dokonać w kasie szkoły
lub kierować na konto:
Komitet Obchodów 70-lecia Zespołu Szkół Nr 4
ul. Żwirki i Wigury 7, 22-600 Tomaszów Lubelski
Bank Spółdzielczy w Łaszczowie, NRB: 47 9620 0005 0000 0695 2000 0010
w tytule przelewu proszę wpisać: 70-lecie ZS4, imię i nazwisko
Pytania i wątpliwości prosimy kierować do Komitetu Obchodów 70-lecia Zespołu Szkół Nr 4:
Iwona Krawczyk kom. 602 611 062, e-mail: [email protected]
Mariusz Kuryło kom. 607 839 364, e-mail: [email protected]
Ryszard Jałowiec kom. 609 834 722, e-mail: [email protected]