Ankieta zgłoszeniowa

Koalicja otwartych drzwi-wymiana doświadczeń
w zakresie ograniczania przemocy domowej i
rówieśniczej
ANKIETA ZGŁOSZENIOWA
BELGIA
Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia: ……………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………………..
PESEL: ………………………………………………………………………………………………………………
Miejsce zatrudnienia (wydział/ sekcja, nazwa instytucji, adres): ...………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………
Stanowisko: ………………………………………………………………………………………………………
Telefon służbowy: …………………………………………………………………………………………..
E-mail: ………………………………………………………………………………………………………………
Poziom znajomości języka angielskiego:
komunikatywny
średniozaawansowany
Wykształcenie:………………………………………………
zaawansowany
Zakres obowiązków na stanowisku pracy (wymienić co najmniej 3):
………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Prowadzone szkolenia: ……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
Jakie są Pana (i) oczekiwania wobec projektu (wymiany): ……………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Data:………………………….
Podpis: ………………………….