Karta zgłoszenia na GROT-ART
Transkrypt
Karta zgłoszenia na GROT-ART
Centrum idei „Ku Demokracji” w Piotrkowie Trybunalskim IV Liceum Ogólnokształcące im. gen. Stefana Roweckiego-Grota Karta zgłoszenia na GROT-ART I. Dane dotyczące uczestnika konkursu – kategoria piosenka: 1. Imię i nazwisko: ………………………………..……..………………………………………………….. 2. Nazwa szkoły zgłaszającej ucznia ………….…………………………………………………………… 3. Adres, telefon szkoły…………………….………………………………………………………………. 4. Telefon/mail do opiekuna/instruktora………….………………………………………………………… II. Dane dotyczące prezentowanego utworu: 1. Tytuł piosenki o tematyce patriotycznej/religijnej…………………………………………………………….. 2. Autor tekstu, muzyka…………………………….……………………………………………………………. 3. Tytuł piosenki o tematyce dowolnej……………..…………………………………………………………….. 4. Autor tekstu, muzyka…………………………….……………………………………………………………. 5. Imię i nazwisko instruktora ....…………………….………………………………………………………….. ……………………………………… podpis instruktora Kartę zgłoszenia prosimy przesłać do IV Liceum Ogólnokształcącego im. gen. Stefana Roweckiego „Grota” w Piotrkowie Tryb., tel./fax (44) 732 50 16 e-mail: [email protected] Oświadczam, że zapoznałam/łem się z regulaminem Festiwalu Różnorodnych Form Scenicznych GROT-ART. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu na potrzeby przeprowadzenia Festiwalu Różnorodnych Form Scenicznych GROT-ART zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z póź.zm.) w zakresie koniecznym do prawidłowego przeprowadzenia konkursu oraz w celach promocji przedsięwzięcia. .......................................................... data i podpis uczestnika konkursu