Nr wniosku ......................._ ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

Część II
Należy wypełnić w przypadku ubiegania się o pomoc w zakupie specjalistycznego sprzętu komputerowego
wraz z oprogramowaniem, urządzeń lektorskich, urządzeń brajlowskich
Obszar B1/B2/B3
7. Specyfikacja przedmiotu dofinansow ania
B1 Spec yfikacja z akupu
- należy wymienić sprzęt komputerowy, o dofinansowanie którego Wnioskodawca
ubiega się w ramach niniejszego wniosku – nazwy sprzętu specjalistycznego/ oprogramowania:
ORIENTACYJNY KOSZT
(cena brutto w złotych)
Specjalistyczny sprzęt komputerowy i oprogramowanie:
R AZ E M
B2 Specyfikacja z akupu
- należy wymienić urządzenia lektorskie, o dofinansowanie których Wnioskodawca
ubiega się w ramach niniejszego wniosku – nazwy urządzeń
ORIENTACYJNY KOSZT
(cena brutto w złotych)
Urządzenia lektorskie:
R AZ E M
B3 Specyfikacja z akupu
- należy wymienić urządzenia brajlowskie, o dofinansowanie których Wnioskodawca
ubiega się w ramach niniejszego wniosku – nazwy urządzeń
ORIENTACYJNY KOSZT
(cena brutto w złotych)
Urządzenia brajlowskie:
R AZ E M
8. Wnioskow ana kw ota dofinansow ania
Obszar
Orientacyjny koszt planowany do dofinansowania
ze środków PFRON - razem z pkt 7
Wysokość kwoty wnioskowanej
(w złotych)
(w złotych)
B1
B2
B3
9. Ośw iadczenie o posiadaniu śro dków na udział w łasny
Posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w kosztach zakupu wnioskowanego:
 sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem
(w zależności od wysokości przyznanej pomocy ze środków PFRON co najmniej 10% ceny brutto sprzętu i oprogramowania),
 urządzenia/eń lektorskiego/ich
(w zależności od wysokości przyznanej pomocy ze środków PFRON co najmniej 10% ceny brutto urządzenia/eń),
 urządzenia/eń brajlowskiego/ich
(w zależności od wysokości przyznanej pomocy ze środków PFRON co najmniej 5% ceny brutto urządzenia/eń).
10. Informacje uzupełniające

Posiadam/ Podopieczny posiada* następujący sprzęt komputerowy i oprogramowanie:
.........................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................

Nie posiadam/ Podopieczny nie posiada* sprzętu komputerowego
* należy zaznaczyć właściwe
MOPR/AS/PON-IIB/11
Czy Wnioskodawca (lub na jego rzecz inna osoba) lub Podopieczny (lub na jego rzecz inna osoba niż Wnioskodawca) uzyskał wcześniej
pomoc ze środków PFRON w zakupie sprzętu komputerowego i oprogramowania:

NIE

TAK
w ...................... r o k u w r a m a c h
..........................................................................
a t a k ż e w ...................... r o k u w r a m a c h … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
w s k a z a ć o s o b ę , k t ó r a j ą u z ys k a ł a … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
1. Oświadczam, że wszelkie dane zawarte we wniosku i załącznikach do niego są zgodne z prawdą oraz przyjmuję
do wiadomości, że podanie danych niezgodnych z prawdą eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania.
2. Zobowiązuję się bezzwłocznie (nie później niż w terminie 7 dni od ich wystąpienia) zgłaszać Miejskiemu
Ośrodkowi Pomocy Rodzinie w Białymstoku informacje o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych
we wniosku i załącznikach do niego.
3. W ciągu 3 lat przed złożeniem niniejszego wniosku uzyskałam/em lub inna osoba na moją rzecz uzyskała
pomoc ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zakup specjalistycznego
sprzętu komputerowego/ oprogramowania komputerowego/ urządzenia/eń lektorskiego/ich/ urządzenia/eń
brajlowskiego/ich**:
 tak
 nie.
4. W okresie wcześniejszym niż 3 lata przed złożeniem niniejszego wniosku uzyskałam/em lub inna osoba na moją
rzecz uzyskała dofinansowanie na zakup specjalistycznego sprzętu komputerowego/ oprogramowania
komputerowego/ urządzenia/eń lektorskiego/ich/ urządzenia/eń brajlowskiego/ich** w ramach programów
realizowanych przez Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i zawarłam/em lub inna osoba
na moją rzecz zawarła z Państwowym Funduszem Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych umowę dofinansowania,
której okres obowiązywania jest dłuższy niż 3 lata i okres ten nie upłynął przed złożeniem niniejszego wniosku:
 tak
 nie.
5. W ciągu 3 lat przed złożeniem niniejszego wniosku Podopieczny uzyskał lub inna osoba niż Wnioskodawca
na jego rzecz uzyskała pomoc ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
na zakup specjalistycznego sprzętu komputerowego/ oprogramowania komputerowego/ urządzenia/eń
lektorskiego/ich/ urządzenia/eń brajlowskiego/ich**:
 tak
 nie.
6. W okresie wcześniejszym niż 3 lata przed złożeniem niniejszego wniosku Podopieczny uzyskał lub inna osoba
niż Wnioskodawca na jego rzecz uzyskała dofinansowanie na zakup specjalistycznego sprzętu komputerowego/
oprogramowania komputerowego/ urządzenia/eń lektorskiego/ich/ urządzenia/eń brajlowskiego/ich** w ramach
programów realizowanych przez Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i zawarł lub inna
osoba niż Wnioskodawca na jego rzecz zawarła z Państwowym Funduszem Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
umowę dofinansowania, której okres obowiązywania jest dłuższy niż 3 lata i okres ten nie upłynął przed
złożeniem niniejszego wniosku:
 tak
 nie.
Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać może złożyć wniosek bądź w ten sposób, że uczyni na dokumencie
tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jego imię i nazwisko umieszczając swój podpis, bądź też w ten
sposób, że zamiast Wnioskodawcy podpisze się inna osoba, a jej podpis będzie poświadczony przez notariusza lub wójta
(burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że został złożony na życzenie nie
mogącego pisać, lecz mogącego czytać.
……………………………………………………………
(data i czytelny podpis Wnioskodawcy lub jego pełnomocnika)
** w przypadku uzyskania środków PFRON na któryś z przedmiotów dofinansowania określony w ramach obszarów
- niepotrzebne skreślić
Załączniki w ymagane do w niosku (część I I – Obszar B1-B3):
1. Zaświadczenie lekarskie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji związanej z rodzajem niepełnosprawności
Wnioskodawcy (zgodne ze wzorem określonym przez Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Białymstoku).
MOPR/AS/PON-IIB/12