Analiza flory bakteryjnej i grzybiczej zatok szczekowych u chorych

J. Olszewski, J. Miłoński
PRACE ORYGINALNE
Analiza flory bakteryjnej i grzybiczej zatok szczękowych
u chorych operowanych metodą FESS*
The analysis of the bacterial and fungal flora in maxillary sinuses
in patients operated due to FESS method
Jurek Olszewski, Jarosław Miłoński
Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej
II Katedry Otolaryngologii UM w Łodzi
Kierownik: prof. dr hab. med. J. Olszewski
Summary
Introduction. The aim of this work was to analyse the bacterial and fungal flora in maxillary sinuses in patients operated due
to the FESS method. Material and methods. Studies were conducted on 110 patients, including 47 women aged 17–78 and
63 men aged 17–66, who underwent endoscopic surgical procedures due to chronic polypoid maxillary sinusitis between
2006 and 2007. 214 cultures were prepared altogether. During the endoscopic operation on paranasal sinuses, a cannula was
introduced along the natural entrance and material for the culture and antibiogram was removed by suction. Results. In the
studied material of 214 cultures, 72 (33.6%) cultures obtained positive results, including 2 cases with bacterial and fungal
floras present simultaneously (Aspergillus fumigatus and Aspergillus niger) in 38 operated patients. In 25 (34.5%) cultures we
noted the presence of Staphylococcus epidermidis, which was sensitive to the following antibiotics: Cotrimoxazole, Rifampicin,
Vankomycin, Teicoplanin and Levofloxacin. Staphylococcus epidermidis was isolated in 22 (31.0%) cultures, showing 100%
sensitivity to similar antibiotics like the previous one. Another bacteria (Escherichia coli) was cultured in 10 cultures (13.8%),
in 70% of the cases every second bacteria was Staphylococcus epidermidis with 100% sensitivity mainly to cephalosporins and
aminoglycosides. In 3 cultures (4.17%) we found Klebsiella pneumoniae, with 100% sensitivity to cephalosporins and aminoglycosides and 100% resistance to penicillins. In three cases Pseudomonas fluorescens and Proteus mirabilis (4.17% each) were
cultured with their sensitivity and resistance similar to those of Klebsiella pneumoniae. Two cases (2.8% each) in the cultures
were noted: Citrobacter freundii, Streptococcus oralis and Hafnia alvei, which were 100% sensitive to some cephalosporins
and aminoglycosides whereas their resistance to penicillins and Cefuroxime was as high as 100%. Conclusion. In the operated
patients suffering from chronic polypoid maxillary sinuses we found 33.6% of positive results in the bacterial flora. This indicates that the changes were accompanied by an acute inflammatory condition, thus surgical procedures had to be followed by
a guided antibiotic. The cultured bacteria demonstrated sensitivity to some cephalosporins and aminoglycosides and resistance
to penicillins, which proves the abuse of penicillins in the treatment of acute inflammatory states of upper airways.
H a s ł a i n d e k s o w e : flora bakteryjna i grzybicza, zatoki szczękowe, operacje metodą FESS
K e y w o r d s : bacteria and fungi, maxillary sinuses, operations by FESS method
Otolaryngol Pol 2008; LXII (4): 458–461 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WPROWADZENIE
Mechanizm powstawania zapalenia zatok przynosowych [16] oparty jest na patologii kompleksu
ujściowo-przewodowego. Panujące ciśnienie w zatoce
jest podobne do ciśnienia atmosferycznego otoczenia
i drenaż wydzieliny ze światła zatoki odbywa się za
pomocą transportu śluzowo-rzęskowego. Powyższy
mechanizm zapewnia jamie zatoki pewną sterylność
i jednocześnie zapobiega dostawaniu się do niej bakterii. W przypadku obrzęku błony śluzowej nosa droga
odpływu przestaje funkcjonować, a tym samym dochodzi do zaburzenia funkcji wentylacyjnej, drenażu
i ochrony. Dlatego też pierwotną przyczyną zapalenia
bakteryjnego zatok przynosowych jest obrzęk błony
śluzowej nosa. Zapalenie zatok przynosowych jest
*Praca wykonana w ramach grantu wewnętrznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi nr 50217690
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
458
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4
Analiza flory bakteryjnej
Tabela I. Występowanie w posiewach Staphylococcus epidermidis (25 posiewów), jego oporność i wrażliwość
na antybiotyki
Antybiotyk
Penicillin
Tetracyclines
Erythromycin
Clindamycin
Gentamicin
Fusidic Acid
Cotrimoxazole
Rifampicin
Vankomycin
Teicoplanin
Levofloxacin
Oporny (w %)
100,0
67,6
54,6
77,8
11,2
11,2
Wrażliwy (w %)
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
chorobą wieloczynnikową i zarówno u dorosłych, jak
i dzieci nie jest pierwotnie chorobą bakteryjną, a jej
przyczyną jest proces zapalny [9].
Niedrożność wąskiej przestrzeni może stworzyć
środowisko przyjazne do kolonizacji patogenów bakteryjnych [11]. Stosowanie antybiotyków przy ostrej
niedrożności generalnie nie jest wskazane; jednakże, jeżeli niedrożność utrzymuje się przez 7 do 10
dni, prawdopodobna jest wtórna infekcja bakteryjna.
W ostrym zapaleniu zatok za infekcję odpowiedzialny
jest pojedynczy gatunek bakterii; jednakże mnogie
kolonie bakteryjne zostały wyhodowane, odpowiednio
w 26% i 30% przypadków w 2 badaniach [4].
Stąd też leczenie ostrego zapalenia zatok przynosowych sprowadza się do stosowania środków
obkurczających błonę śluzową nosa, mukolityków,
leków przeciwbólowych oraz niekiedy antybiotyków,
stosowanych miejscowo, np. preparatu Bioparox. Zastosowanie antybiotyków w leczeniu ostrego zapalenia
zatok odbywa się empirycznie z powodu inwazyjnej
natury hodowli w zatokach przynosowych.
W przypadku przewlekłego polipowatego zapalenia
sitowia i zatok szczękowych dochodzi do różnicy ciśnień pomiędzy światłem zablokowanej zatoki a jamą
nosa i w wyniku upośledzonego ruchu rzęsek, do
wnętrza zatoki dostają się bakterie.
Dlatego też celem pracy była analiza flory bakteryjnej i grzybiczej zatok szczękowych u chorych
operowanych metodą FESS.
MATERIAŁ I METODY
Badania wykonano u 110 chorych, w tym 47
kobiet (42,7%) w wieku 17 do 78 lat (średnia wieku
49,2 lat) i 63 mężczyzn (57,3%) w wieku od 17 do
66 lat (średnia wieku 45,3 lat). Chorzy byli leczeni
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4
Tabela II. Występowanie w posiewach Staphylococcus aureus (22 posiewy), jego oporność i wrażliwość na antybiotyki
Antybiotyk
Penicillin
Oxacyllin
Tetracyclines
Erythromycin
Clindamycin
Gentamicin
Fusidic Acid
Cotrimoxazole
Rifampicin
Vankomycin
Teicoplanin
Levofloxacin
Oporny (w %)
100,0
66,7
87,9
66,7
45,4
22,3
22,3
Wrażliwy (w %)
100,0
100,0
100,0
100,0
34,3
operacyjnie z powodu przewlekłego polipowatego
zapalenia sitowia i zatok szczękowych metodą endoskopową w Klinice Otolaryngologii i Onkologii
Laryngologicznej w latach 2006–2007. Łącznie wykonano 214 posiewów.
W trakcie operacji zatok przynosowych metodą
endoskopową, przez ujście naturalne wprowadzano do
światła zatoki szczękowej kaniulę i poprzez odsysanie
pobierano materiał na posiew i antybiogram. Dla 33
(86,8%) chorych (17 kobiet i 16 mężczyzn) były to
kolejne operacje polipów nosa.
WYNIKI BADAŃ
W badanym materiale 214 posiewów uzyskano
72 (33,6%) pozytywne wyniki, w tym 2 przypadki
jednoczesnego występowania flory bakteryjnej i grzybiczej (Aspergillus fumigatus i Aspergillus Niger), u 38
operowanych chorych, z tego u 18 kobiet (47,4 %)
w wieku 32 do 78 lat i 20 mężczyzn (52,6 %) w wieku
24 do 61 lat.
Staphylococcus epidermidis stwierdzono w 25
posiewach (34,5%); wrażliwy był w 100,0% na następujące antybiotyki: Cotrimoxazole, Rifampicin,
Vankomycin, Teicoplanin i Levofloxacin (tab. I).
Staphylococcus epidermidis wyodrębniono w 22
posiewach (31,0%); wrażliwy był w 100,0% na następujące antybiotyki: Cotrimoxazole, Rifampicin,
Vankomycin, Teicoplanin (tab. II).
Kolejną bakterię (Escherichia coli) wyhodowano
w 10 posiewach (13,8%), w 70% jako druga bakteria
występował – Staphylococcus epidermidis. Wrażliwe
były w 100% na: Ureidopenicyllin, Cefuroxime, Cefoxitin, Ceftazidime, Imipenem, Tobramycin, Amicacin,
Gentamycin, Netilmicin, Ciprofloxacin, Cotrimoxazole, Meropenem.
459
J. Olszewski, J. Miłoński
Klebsiella pneumoniae występowała w 3 posiewach
(4,17%) i była wrażliwa w 100% na: Cefuroxym, Cefotaxym, Cefoperazon, Ceftriaxon, Amikacyna, Netylmycyna, Doxycyklina, Ciprofloxacyna, Ofloxacyna, Kotrimoksazol, natomiast oporna w 100% na Penicillin.
W trzech przypadkach wyhodowano także Pseudomonas fluorescens (4,17%), która była wrażliwa
w 100% na: Karbenicylinę, Piperacylinę, Tazocin,
Cefotaxym, Cefoperazon, Ceftriaxon, Amicacin, Ciprofloxacin, Ofloxacynę oraz Proteus mirabilis wrażliwy odpowiednio na następujące antybiotyki: Ureidopenicyllin, Cefuroxime, Cefoxitin, Ceftazidime,
Imipenem, Tobramycin, Amicacin, Gentamycin, Netilmicin, Ciprofloxacin, Meropenem, natomiast ta
ostatnia bakteria była oporna w 100,0% na: Penicillin,
Cotrimoxazole.
Po dwa przypadki (2,8%) w posiewach stwierdzono: Citrobacter freundii wrażliwy w 100,0% na
Cefuroxime, Ceftazidime, Imipenem, Tobramycin,
Amicacin, Gentamycin, Netilmicin, Ciprofloxacin,
Cotrimoxazole, Meropenem, a oporny na Penicillin
i Cefoxitin, Streptococcus oralis wrażliwy w 100%
na: Chloramphenicol, Tetracyclines, Erythromycines,
Clindamycin, Vancomycin, Ciprofloxacin oraz Hafnia
alvei wrażliwa w 100% na Ureidopenicyllin, Cefoxitin, Ceftazidime, Imipenem, Tobramycin, Amicacin,
Gentamycin, netilmicin, Ciprofloxacin, Cotrimoxazole, Meropenem, a oporny w 100% na Penicillin
i Cefuroxime.
OMÓWIENIE
Zapalenie zatok powoduje poważne obciążenie
ekonomiczne dla społeczeństwa. Jest to poważna,
osłabiająca i kosztowna choroba. Zapalenie zatok
wiąże się z wysokimi kosztami systemu bezpośredniej opieki zdrowotnej, obejmującymi wykorzystanie
sprzętu, wynagrodzenie fachowców, koszty testów
laboratoryjnych i klinicznych, lekarstwa, koszty chirurgiczne, koszty socjoekonomiczne oraz obniżoną
jakość życia i dlatego też zastosowanie empirycznej
antybiotykoterapii miejscowej znacznie zmniejszyłoby
obciążenia ekonomiczne, zarówno dla społeczeństwa,
jak i budżetu państwa [2].
Najczęstszymi bakteriami odpowiedzialnymi za zakażenia górnych dróg oddechowych są: Streptococcus
pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis i Staphylococcus
aureus [4, 8].
W badanym materiale 214 posiewów uzyskano
w 33,6% pozytywne wyniki, w tym 2 przypadki jednoczesnego występowania flory bakteryjnej i grzybiczej
460
(Aspergillus fumigatus i Aspergillus Niger) u 38 operowanych chorych. Staphylococcus epidermidis stwierdzono w 34,5% i wrażliwy był w 100,0% na następujące
antybiotyki: Clotrimoxazole, Rifampicin, Vankomycin,
Teicoplanin i Levofloxacin. Staphylococcus epidermidis
wyodrębniono w 31,0% i wrażliwy był w 100,0% na
podobne antybiotyki, jak poprzedni. Kolejną bakterię
(Escherichia coli) wyhodowano w 13,8%, w 70% jako
druga bakteria występował – Staphylococcus epidermidis.
Wrażliwe one były w 100% głównie na cefalosporyny
i aminoglikozydy. Kliebsiella pneumoniae występowała
w 4,17% i wrażliwa była również w 100% na cefalosporyny i aminoglikozydy, natomiast oporna w 100% na
penicyliny. W trzech przypadkach wyhodowano także
Pseudomonas fluorescens i Proteus mirabilis o podobnej
wrażliwości i oporności, jak Klebsiella pneumoniae. Po
dwa przypadki w posiewach stwierdzono: Citrobacter
freundii i Streptococcus oralis oraz Hafnia alvei wrażliwe
w 100% na niektóre cefalosporyny i aminoglikozydy,
a oporne w 100% na peniciliny i Cefuroxime.
Wyniki flory bakteryjnej w badaniach własnych
świadczą o tym, że zmianom przerostowym w zatokach towarzyszył ostry stan zapalny i po leczeniu operacyjnym istniała konieczność włączenia celowanego
antybiotyku. Wyhodowane bakterie były wrażliwe
na niektóre cefalosporyny [5, 10] i aminoglikozydy,
a oporne na penicyliny [6, 7], co wskazuje na nadużywanie tych ostatnich w leczeniu ostrych stanów
zapalnych górnych dróg oddechowych.
Zużycie antybiotyków systemowych w Polsce jest
jednym z najwyższych na świecie i stanowi poważny problem terapeutyczny. Warunkiem prowadzenia
racjonalnej antybiotykoterapii jest nie tylko wybór
właściwego w danej sytuacji klinicznej preparatu,
ale przede wszystkim – konieczność podjęcia decyzji
o bezwzględnej zasadności zastosowania antybiotyku
w leczeniu.
Istnieje wyraźna zależność między nadużywaniem
i niewłaściwym stosowaniem antybiotyków a narastaniem i szerzeniem się opornych szczepów bakteryjnych
[1], czego przykładem są makrolidy i penicylina.
Nadużywanie leków jest najczęściej wynikiem
trudności, jakie sprawia różnicowanie między infekcją
wirusową a bakteryjną. Najczęściej rozpoznanie zakażenia i ustalenie domniemanego czynnika patogennego
należy postawić na podstawie objawów podmiotowych
i przedmiotowych oraz badań dodatkowych.
WNIOSKI
1. W badanym materiale 214 posiewów, pobranych
u chorych z przewlekłymi zapaleniami polipowatymi
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4
Analiza flory bakteryjnej
zatok szczękowych, pozytywne wyniki flory bakteryjnej stwierdzono w 33,6% przypadków, co świadczy,
że zmianom tym towarzyszył ostry stan zapalny i po
leczeniu operacyjnym istniała konieczność włączenia
celowanego antybiotyku.
2. Najczęstszymi patogenami bakteryjnymi przewlekłego zapalenia polipowatego zatok szczękowych są:
Staphylococcus epidermidis (34,5%), Staphylococcus
epidermidis (31,0%) i (Escherichia coli) (13,8%), a najrzadziej Kliebsiella pneumoniae (4,17%), Pseudomonas
fluorescens (4,17%), Citrobacter freundii, Streptococcus
oralis oraz Hafnia alvei (po 2,8%), które były wrażliwe
głównie na niektóre cefalosporyny i aminoglikozydy,
a oporne na penicyliny, co świadczy o nadużywaniu
tych ostatnich w leczeniu ostrych stanów zapalnych
górnych dróg oddechowych.
PIŚMIENNICTWO
1. Aronovitz GH. Treatment of upper and lower respiratory tract
infections; clinical trials with cefprozil. Pediatr Infect Dis J
1998; 17: 583–589.
2. British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of
Great Britain. British National Formulary 49. Pharmaceutical
Press, London 2005.
3. Brook I, Gooch WM, Jenkins SG, Pichichero ME, Reiner SA,
Sher L, i wsp. Medical management of acute bacterial sinusitis
recomendations of a clinical advisory committee on pediatric and
adult sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109: 2–12.
4. Chazan R. Zakażenia układu oddechowego. – Medica Press,
Bielsko-Biała 1998.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4
5. Dzierżanowska D. Antybiotyki cefalosporynowe. Medycyna
Praktyczna, Kraków 1999.
6. Gerber MA. Antibiotic resistance in group A streptococci. Pediatr
Clin North Am 1995; 42: 539–548.
7. Greenberg RN. Overview of patients compliance with medication
dosing: a literature review. Clin Ther 1994; 6: 592–611.
8. Hryniewicz W, Radzikowski A, Meszaros J, Grzesiowski P.
Zakażenia układu oddechowego. Etiologia, rozpoznawanie,
leczenie. Fundacja Centrum Mikrobiologii Klinicznej, Warszawa
1997.
9. Lund VJ. Bacterial sinusitis: etiology and surgical managment.
Pediatr Infect Dis J 1994; 13: 58–65.
10. Olszewski J, Kuśmierczyk K. Ocena skuteczności terapeutycznej
aksetylu cefuroksymu w 4 dniowej skróconej antybiotykoterapii
empirycznej u chorych z bakteryjnymi zakażeniami górnych
dróg oddechowych i ucha środkowego. Otolaryngol Pol 2001;
55 (5): 489–496.
11. Trafny EA. Powstawanie biofilmu Pseudomonas aeruginosa
i jego znaczenie w patogenezie zakażeń przewlekłych. Post
Microbiol 2000; 39: 55–71.
Adres autora:
Prof. dr hab. med. Jurek Olszewski
Klinika Otolaryngologii
i Onkologii Laryngologicznej
II Katedry Otolaryngologii UM w Łodzi
ul. Żeromskiego 113, 90-549 Łódź
tel. (042) 63 93 580
Pracę nadesłano: 20.03.2008 r.
Zaakceptowano do druku: 10.06.2008 r.
461