WNIOSEK - KREDYT NA SZÓSTKĘ

Bank Spółdzielczy w Koszęcinie
42-286 Koszęcin ul. Sienkiewicza 1
tel. 034 378 07 41, tel./fax 034 378 07 40
email: [email protected]
Nr wniosku kredytowego ...............................................
Data złożenia wniosku kredytowego ……….…….............
WNIOSEK O UDZIELENIE PROMOCYJNEGO
“KREDYTU NA SZÓSTKĘ”
Wnioskodawca I
Wnioskodawca II*
Współmałżonek Wnioskodawcy I*/członek
rodziny prowadzący wspólne z wnioskodawcą
gospodarstwo domowe* - nie przystępujący
do kredytu w ROR ,a poręczający ten kredyt
Imię/imiona i nazwisko
Imiona rodziców
Nazwisko rodowe
Nazwisko rodowe matki
Data i miejsce urodzenia
Stan cywilny (zamężna/żonaty ,
panna/kawaler, wdowa/wdowiec,
rozwiedziona/y, separacja)
Wspólnota majątkowa
małżeńska (tak, nie, nie dotyczy)
Adres zamieszkania
Adres do korespondencji
Cechy dokumentu tożsamości
(nazwa , seria i nr dokumentu ,
organ wydający dokument )
PESEL
Zawód wykonywany
Nr telefonu
(stacjonarny lub komórkowy)
Rachunek ROR
 nie posiadam
 posiadam – podać nazwę Banku
1
 nie posiadam
 posiadam – podać nazwę Banku
II. INFORMACJE O KREDYCIE
Rodzaj kredytu: „KREDYT NA SZÓSTKĘ”
Cel kredytu : cele konsumpcyjne nie związane z działalnością gospodarczą lub rolniczą
Gotówkowy
Kwota kredytu ………………. PLN
Słownie: ………………………………………………………
………………………………………………………………PLN
Okres kredytowania do dnia:
Liczba miesięcy…………………………………………
Sposób zapłaty prowizji za udzielenie
kredytu
Spłata kredytu
Prawne zabezpieczenie kredytu
wpłata gotówką / przelewem przez Kredytobiorcę przed uruchomieniem kredytu
pobranie przez Bank ze środków na rachunku oszczędnościowo-rozliczeniowym
w Banku w dniu wypłaty
pobranie przez Bank ze środków kredytowych
 raty równe ( równe raty kapitałowo-odsetkowe)
 oświadczenie o dobrowolnym poddaniu się egzekucji z tytułu kredytu
 pełnomocnictwo do rachunku ROR prowadzonego w Banku
 weksel własny in blanco z deklaracją wekslową
 poręczenie cywilne*/wekslowe* współmałżonka (wyłącznie przy
kredycie w ROR)
 poręczenie cywilne*/wekslowe* osoby trzeciej*/osób trzecich*
 oświadczenie/a o dobrowolnym poddaniu się egzekucji z tytułu
poręczenia
 inne zabezpieczenia: ………………….…………………..
III. INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH WNIOSKODAWCY/ÓW LUB
WNIOSKODAWCY I JEGO WSPÓŁMAŁŻONKA / CZŁONKA ROZDZINY NALEŻĄCYCH DO
TEGO SAMEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO (przy kredytach w ROR)*
Wnioskodawca I
Wnioskodawca II*
Współmałżonek Wnioskodawcy I*
/Członek rodziny* nie przystępujący do
kredytu w ROR a poręczający kredyt *
Okres zatrudnienia u obecnego
pracodawcy*/czas prowadzenia obecnej
dział. gospodarczej* /rolniczej*,
wykonywania wolnego zawodu*/
uzyskiwania dochodu w umowy najmu/o
dzieło*
Informacja o pracodawcy –nazwa, adres
Stanowisko (właściciel firmy ,właściciel
gospodarstwa rolnego/specjalnego działu
prod.rolnej , wyższa kadra zarządzająca,
średnia kadra zarządzająca, urzędnik,
specjalista, pracownik , inne)
Miesięczny dochód netto (średnia z
ostatnich 3 miesięcy) , w tym:
……………………………………PLN
………………………………………PLN
………………………………………PLN
………………………………………PLN
………………………………………PLN
………………………………………PLN
………………………………………PLN
………………………………………PLN
………………………………………PLN
………………………………………PLN
ze stosunku pracy:
- umowa o pracę na czas nieokreślony*:
- umowa o pracę na czas określony*
do……................................................
z emerytury
z renty
z zasiłku przedemerytalnego
2
z prowadzonej działalności
gospodarczej
z prowadzonej działalności
Rolniczej
z wykonywania wolnego zawodu
………………………………………PLN
………………………………………PLN
………………………………………PLN
………………………………………PLN
………………………………………PLN
………………………………………PLN
………………………………………PLN
………………………………………PLN
………………………………………PLN
………………………………………PLN
Jak obok
z umowy najmu /o dzieło
inne(podać źródła)
Ilość osób w gospodarstwie domowym
Ilość osób w gospodarstwie domowym
poza Wnioskodawcami uzyskujących
udokumentowany dochód **
…..………os. tj…………………………
(np. rodzice)
Jak obok
kwota ………………..………………………
Wydatki stałe gosp. domowego**
**kwotę wspólnych wydatków dla gospodarstwa domowego oraz ilość osób podaje Wnioskodawca I
IV. INFORMACJE O ZOBOWIAZANIACH KREDYTOWYCH
Zobowiązania
Kwota zobowiązania
w PLN
Kwota pozostała
do spłaty w PLN
Rata miesięczna
W PLN
limit ROR
XXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXX
limit ROR
XXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXX
limit karty kredytowej
XXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXX
Limit karty kredytowej
XXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXX
Kredyt
…………………
Kredyt
…………………
Kredyt
………………….
poręczenie*/ przyst. do
długu* - dotyczy kredytu
współmałżonka */ innej
osoby*
poręczenie*/ przyst. do
długu* - dotyczy kredytu
współmałżonka */ innej
osoby*
poręczenie*/ przyst. do
długu* - dotyczy kredytu
współmałżonka */ innej
osoby*
Inne (np. alimenty ,
obciążenia komornicze )
Inne (np. alimenty ,
obciążenia komornicze )
XXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXX
I Wnioskodawca I
II Wniokodawca II
Bank
lub współmałż.
Wnioskodawcy I*
/Członek rodziny*
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
XXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXX
- Ubiegam się o kredyt/ pożyczkę* w innym banku :
Wnioskodawca I :
Nie
Tak
Wnioskodawca II*/ Współmałżonek Wnioskodawcy I*/……………………………… –
Nie
Tak
.................................................................................................................................................................................
(nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu)
3
I
V. INFORMACJE O POSIADANYCH RACHUNKACH WNIOSKODAWCY/ ÓW* ORAZ
WSPÓŁMAŁŻONKA*/…………………………………………………………..
Nazwa Banku
Rodzaj rachunku
(ROR, bieżący na firmę itp.)
Okres prowadzenia
rachunku
(np. od 3 miesięcy , od
ok. 2 lat)
VI. INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU WNIOSKODAWCY/ ÓW* ORAZ WSPÓŁMAŁŻONKA*
/CZŁONKA RODZINY PROWADZACEGO WSPÓŁNE GOSPODARSTWO DOMOWE*
Wnioskodawca I
Wnioskodawca II*
Współmałżonek Wnioskodawcy I nie przystępujący
do kredytu w ROR a poręczający kredyt *
…………………………………………..
Status mieszkaniowy
Status własności
samochodu
właściciel / współwłaściciel domu / mieszkania
posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu
posiadacz spółdzielczego własnościowego
prawa do lokalu/domu jednorodzinnego
zamieszkiwanie z rodzicami
zamieszkiwanie z dziećmi
najemca:
mieszkania komunalnego
mieszkania zakładowego
od osoby prywatnej (dom, mieszkanie)
od osoby prywatnej (pokój)
właściciel / współwłaściciel domu / mieszkania
posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu
posiadacz spółdzielczego własnościowego
prawa do lokalu/domu jednorodzinnego
zamieszkiwanie z rodzicami
zamieszkiwanie z dziećmi
najemca:
mieszkania komunalnego
mieszkania zakładowego
od osoby prywatnej (dom, mieszkanie)
od osoby prywatnej (pokój)
inne…………………………………………………
własny
leasing
na kredyt
służbowy
rodziców
nie posiadam
inne…………………………………………………
własny
leasing
na kredyt
służbowy
rodziców
nie posiadam
inny: ..........................................
inny: ..........................................
Oszczędności
(kwota, waluta, okres lokaty)
Papiery wartościowe
(ilość, wartość)
Inne:
VII. INFORMACJE POZOSTAŁE
Informuję, że:
1.
jestem/ nie jestem* członkiem Banku Spółdzielczego w Koszęcinie
2.
następujące podmioty lub osoby powiązane ze mną kapitałowo lub organizacyjnie są członkami Rady
Nadzorczej*/Zarządu*/sprawują kierownicze stanowiska* w Banku Spółdzielczym w Koszęcinie
…………………………………………………………………………………………………………………
VIII. OŚWIADCZENIA
Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Koszęcinie, że :
Bank Spółdzielczy w Koszęcinie będzie administratorem danych osobowych wnioskodawcy/-ów w rozumieniu ustawy z dnia
29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm)
Dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Koszęcinie w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku o kredyt oraz zawarcia i
realizacji umowy kredytowej, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych.
Bank Spółdzielczy w Koszęcinie nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności
ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r., Nr 72, poz. 665, z późn.
zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji
utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą
w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17 , przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy
ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe.
Przysługuje mi prawo wglądu do danych oraz ich poprawiania, zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych .
4
Ponadto:
1.
Na podstawie art. 24 ust.1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych
gospodarczych (Dz.U. Nr 81, poz.530 z późn. zm. ) upoważniam Bank Spółdzielczy w Koszęcinie do wystąpienia
bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta
przy ul. Postępu 17a do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich
zobowiązań.
2.
Upoważniam Bank Spółdzielczy w Koszęcinie do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji
Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby w związku ze złożeniem niniejszego
wniosku.
3.
Na podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U 2002, nr 101, poz. 926 z póź.zm. ),
wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Koszęcinie
niezbędnych do reklamy produktów i usług Banku.
Wnioskodawca I
TAK
Wnioskodawca II
NIE
TAK
NIE
4.
Terminowo reguluję zobowiązania podatkowe
5.
6.
Toczy/nie toczy się w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne w sprawie: ……………………………………….
Oświadczam, że wskazane w niniejszym wniosku w pkt IV dane – obrazują stan całkowitego zadłużenia z tytułu
zaciągniętych transakcji kredytowych.
7.
Oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie we wniosku oraz zawarte w składanych załącznikach są
prawdziwe (zgodne ze stanem faktycznym) i kompletne, według stanu na dzień złożenia wniosku. Wyrażam zgodę na
sprawdzenie przez Bank podanych informacji.
8. Oświadczam, że wszystkie powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie.
ZAŁĄCZNIKI
Wraz z wnioskiem o kredyt składam następujące dokumenty:
Zaświadczenie o osiąganych dochodach
Oświadczenie (Informacja) o osiąganych dochodach z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej/
działalności rolniczej/……………………………
Inne: ……………………………………………………………………………..………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
...............................................................................
(miejscowość i data)
(podpis Wnioskodawcy I)
(podpis pracownika Banku potwierdzającego
autentyczność podpisów i zgodność powyższych
danych z przedłożonymi dokumentami)
(podpis Wnioskodawcy II / lub
współmałżonka Wnioskodawcy I lub
członka rodziny prowadzącego wspólne
gospodarstwo domowe i poręczającego ten kredyt )
* niepotrzebne skreślić
5