Nowe stanowisko European Society of Cardiology dotyczące
Transkrypt
Nowe stanowisko European Society of Cardiology dotyczące
ARTYKUŁY REDAKCYJNE Nowe stanowisko European Society of Cardiology dotyczące rozpoznawania rozkurczowej niewydolności serca – jakie są główne przesłania? M. Louis Handoko, Walter J. Paulus Institute for Cardiovascular Research, VU University Medical Center, Amsterdam, Holandia Wprowadzenie W październiku 2007 roku Sekcja Niewydolności Serca i Sekcja Echokardiografii European Society of Cardiology wspólnie opublikowały zaktualizowane kryteria rozpoznawania rozkurczowej niewydolności serca [1]. Weryfikacja dotychczasowych kryteriów [2] była konieczna, ponieważ do powszechnego użytku weszły nowe techniki diagnostyczne, takie jak obrazowanie serca z użyciem doplera tkankowego i nowe markery biologiczne niewydolności serca, jak mózgowy peptyd natriuretyczny (brain natriuretic peptide – NT-proBNP). W ostatnich dziesięcioleciach częstość występowania rozkurczowej niewydolności serca zwiększyła się i obecnie w społeczeństwach zachodnich dotyczy ponad 50% wszystkich chorych z niewydolnością serca [3]. Czynniki predysponujące do rozkurczowej niewydolności serca to: starszy wiek, płeć żeńska, cukrzyca, otyłość, nadciśnienie tętnicze i przerost lewej komory (left ventricle – LV). Rokowanie u chorych z rozkurczową niewydolnością serca jest co najmniej równie niekorzystne, jak u chorych ze skurczową niewydolnością serca [4]. Znaczenie rozkurczowej niewydolności serca jest dobrze poznane, ale trwa debata, czy jest to jednostka kliniczna odrębna od skurczowej niewydolności serca, czy też obie formy są po prostu następującymi kolejno po sobie fenotypami jednego zespołu niewydolności serca. Tę drugą możliwość wydaje się implikować określanie rozkurczowej i skurczowej niewydolności serca odpowiednio jako „niewydolność serca z prawidłową frakcją wyrzutową” (heart failure with a normal ejection fraction – HFNEF) i „niewydolność serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową” (heart failure with a reduced ejection fraction – HFREF). Dla przejrzystości w tym artykule będą używane terminy HFNEF i HFREF, co nie oznacza jednak, że kwestia czy niewydolność serca stanowi jeden zespół kliniczny czy dwa zespoły, została rozstrzygnięta. Adres do korespondencji: Professor Walter J. Paulus, MD PhD, Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam, the Netherlands, tel.: +31-20-444-8110, fax: +31-20-444-8255, e-mail: wj.paulus@ vumc.nl Praca wpłynęła: 02.01.2008. Przyjęta do druku: 07.01.2008. Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Pol Arch Med Wewn. 2007; 118 (3): 100-101 Tłumaczył lek. Łukasz Strzeszyński Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008 Nowe stanowisko European Society of Cardiology... Niniejszy artykuł omawia nowo zaproponowane postępowanie diagnostyczne – jak rozpoznać lub jak wykluczyć HFNEF. Jak rozpoznać HFNEF? Do rozpoznania HFNEF muszą być spełnione wszystkie 3 kryteria: 1) występowanie podmiotowych lub przedmiotowych objawów zastoinowej niewydolności serca 2) prawidłowa lub nieznacznie upośledzona czynność skurczowa LV 3) cechy dysfunkcji rozkurczowej LV. Objawy podmiotowe lub przedmiotowe zastoinowej niewydolności serca. Ponieważ u wielu chorych z HFNEF występuje duszność bez objawów przedmiotowych przewodnienia, to same objawy podmiotowe uważa się za wystarczające dowody kliniczne sugerujące zastoinową niewydolność serca. Zmniejszenie wydolności wysiłkowej można obiektywnie wykazać za pomocą próby wysiłkowej z pomiarem maksymalnego zużycia tlenu (VO max <14 ml/kg/min) lub testu 6-minutowego 2 marszu (dystans skrócony do <300 m). Prawidłowa lub nieznacznie upośledzona czynność skurczowa LV. Proponuje się przyjęcie 50% jako wartość odcięcia dla frakcji wyrzutowej lewej komory (left ventricular ejection fraction – LVEF) oznaczającą nieznaczne upośledzenie czynności skurczowej LV oraz 97 ml/m2 jako wartość odcięcia dla wskaźnika objętości końcoworozkurczowej LV (left ventricular end-diastolic volume index – LVEDVI) oznaczającą, że LV nie jest istotnie powiększona. LVEF i LVEDVI należy mierzyć zgodnie z aktualnymi zaleceniami American Society of Echocardiography i European Association of Echocardiography [5]. Cechy dysfunkcji rozkurczowej LV. Potwierdzenie dysfunkcji rozkurczowej LV w badaniach inwazyjnych można uzyskać, mierząc średnie ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej (mean pulmonary capillary wedge pressure – mPCW >12 mm Hg), ciśnienie końcoworozkurczowe w LV (left ventricular end-diastolic pressure – LVEDP >16 mm Hg), stałą czasową relaksacji LV (τ >48 ms) lub moduł sztywności LV (b >0,27). Z badań nieinwazyjnych najlepiej do stwierdzenia dysfunkcji rozkurczowej LV nadaje się dopler tkankowy (tissue Doppler – TD; E/E’ >15). Jeśli wynik TD mięśnia sercowego 1 ARTYKUŁY REDAKCYJNE sugeruje dysfunkcję rozkurczową LV, ale nie wystarcza do jej rozpoznania (15 >E/E’ >8), to oprócz TD trzeba w tym celu wykonać inne badania nieinwazyjne. Do takich badań nieinwazyjnych można zaliczyć: 1) doplerowskie badanie prędkości przepływu krwi przez zastawkę mitralną (współczynnik E/A <0,5 i równocześnie czas deceleracji [deceleration time – DT] >280 ms, u chorych w wieku >50 lat) lub prędkości przepływu w żyłach płucnych (wskaźnik Ard – Ad >30 ms) 2) echokardiograficzny pomiar wskaźnika objętości lewego przedsionka (left atrial volume index – LAVI >40 ml/m2) lub wskaźnika masy LV (left ventricular mass index – LVMI; u kobiet >122 g/m2, u mężczyzn >149 g/m2) 3) elektrokardiogram wykazujący migotanie przedsionków 4) oznaczenie w osoczu BNP (>200 pg/ml) lub NT-proBNP (>220 pg/ml). Jeśli w osoczu stężenie NT-proBNP wynosi >220 pg/ml lub stężenie BNP >200 pg/ml, to do potwierdzenia rozpoznania dysfunkcji rozkurczowej LV wymagane są dodatkowe badania nieinwazyjne, takie jak: 1) TD (współczynnik E/E’) 2) doplerowski pomiar przepływu krwi (równocześnie współczynnik E/A i DT albo wskaźnik Ard–Ad) 3) echokardiograficzny pomiar LVMI lub LAVI 4) elektrokardiogram wykazujący migotanie przedsionków. Proponowane wykorzystanie różnych technik echokardiograficznych pozwala na wszechstronną nieinwazyjną ocenę relaksacji LV, sztywności rozkurczowej LV i ciśnień napełniania LV [6]. Jak wykluczyć HFNEF? nia nowych narzędzi diagnostycznych konieczny jest nowy zestaw kryteriów diagnostycznych HFNEF. W tym celu ostatnio opracowano nowatorskie algorytmy Jak rozpoznać HFNEF i Jak wykluczyć HFNEF [1]. Algorytm diagnostyczny Jak rozpoznać HFNEF jest przeznaczony specjalnie dla pacjentów z podejrzeniem HFNEF i oparty głównie na wartości predykcyjnej wyniku dodatniego kolejno wykonywanych badań. Algorytm Jak wykluczyć HFNEF proponuje się dla chorych z dusznością bez objawów przedmiotowych przewodnienia i opiera się głównie na wartości predykcyjnej ujemnego wyniku kolejnych badań. Te zaktualizowane strategie rozpoznawania HFNEF powinny być pomocne nie tylko w postępowaniu z indywidualnym pacjentem, ale też przy doborze chorych do przyszłych badań klinicznych oceniających określone metody leczenia HFNEF. Piśmiennictwo 1. Paulus WJ, Tschöpe C, Sanderson JE, et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007; 28: 2539-2550. 2. How to diagnose diastolic heart failure. European Study Group on Diastolic Heart Failure. Eur Heart J. 1998; 19: 990-1003. 3. Owan TE, Hodge DO, Herges RM, et al. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2006; 355: 251-259. 4. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, et al. Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study. N Engl J Med. 2006; 355: 260-269. 5. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, et al. American Society of Echocardiography’s Nomenclature and Standards Committee; Task Force on Chamber Quantification; American College of Cardiology Echocardiography Committee; American Heart Association; European Association of Echocardiography, European Society of Cardiology: Recommendations for chamber quantification. Eur J Echocardiogr. 2006; 7: 79-108. 6. Hatle L. How to diagnose diastolic heart failure a consensus statement. Eur Heart J. 2007; 28: 2421-2423. Niewydolność serca z prawidłową frakcją wyrzutową często stanowi trudne rozpoznanie różnicowe w diagnostyce duszności u chorego bez objawów przewodnienia. Zaproponowano więc również strategię wykluczania HFNEF. Jeśli u chorego z dusznością i bez objawów przewodnienia stężenie NT‑proBNP wynosi <120 pg/ml lub stężenie BNP <100 pg/ml, to dzięki dużej ujemnej wartości predykcyjnej stężenia peptydów natriuretycznych w osoczu praktycznie wykluczona jest jakakolwiek postać niewydolności serca, a najbardziej prawdopodobną przyczyną duszności staje się choroba płuc. Jeśli echokardiogram wykluczy wady zastawkowe i choroby osierdzia, to należy zmierzyć LVEF i objętości LV. Rozpoznanie HFNEF u chorego z LVEF >50% można wykluczyć, jeśli LVEDVI wynosi <76 ml/m2 i nie stwierdza się migotania przedsionków, rozstrzeni przedsionka (LAVI <29 ml/m2), przerostu LV (LVMI <96 g/m2 u kobiet i <116 g/m2 u mężczyzn), a w TD zmniejszonej prędkości skracania (S >6,5 cm/s) i dużego współczynnika E/E’ (E/E’ <8). Wnioski Ponieważ HFNEF stanowi obecnie ponad 50% wszystkich przypadków niewydolności serca oraz z powodu wprowadze2 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 118 (3)