docwniosek o remont
download 
Reklamacja Transkrypt
wniosek o remont
WNIOSEK O REMONT Poznań, dnia.................................................. Imię i Nazwisko..................................................... Adres..................................................................... Zarządca budynku......................................... Wnoszę o wykonanie w zajmowanym przeze mnie lokalu komunalnym n/w prac remontowych: (odpowiednie zaznaczyć oraz podać ilość i lokalizację) naprawa / wymiana wewnętrznej instalacji wodociągowej bez urządzeń odbiorczych, ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... naprawa / wymiana wewnętrznej instalacji gazowej bez urządzeń odbiorczych, ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... naprawa / wymiana wewnętrznej instalacji ciepłej wody bez urządzeń odbiorczych, ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... naprawa / wymiana instalacji kanalizacyjnej bez urządzeń odbiorczych, ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... naprawa / wymiana grzejnika / instalacji centralnego ogrzewania, ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... naprawa / wymiana instalacji elektrycznej z wyjątkiem osprzętu ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... wymiana pieców grzewczych, ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... wymiana stolarki okiennej, ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... wymiana stolarki drzwiowej, ..................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... wymiana podłóg, ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... inne ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Uzasadnienie ................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Oświadczenie: Ja niŜej podpisany/-na oświadczam, Ŝe na dzień składania w/w wniosku o remont w zajmowanym przeze mnie lokalu komunalnym nie posiadam zadłuŜenia z tytułu opłat czynszowych i świadczeń oraz, Ŝe nie złoŜyłem/-am wniosku o wykup zajmowanego mieszkania komunalnego. ................................... podpis POTWIERDZENIE PRZEZ ZARZĄDCĘ WNIOSKU O REMONT Poznań, dnia.................................................. dotyczy wniosku o remont lokalu mieszkalnego / uŜytkowego*................................................. (skreślić niepotrzebne) (Adres lokalu) złoŜonego przez ...................................................................................dnia ................................ (Imię i Nazwisko Najemcy) ........................................... nie potwierdza / potwierdza* zasadność wykonania w w/w lokalu (Administrator) (skreślić niepotrzebne) komunalnym n/w prac remontowych. Uzasadnienie: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ................................... data i podpis Najemca w/w lokalu komunalnego na dzień weryfikacji przedmiotowego wniosku nie posiada / posiada* zadłuŜenie w wysokości ...................................................... tytułu opłat (skreślić niepotrzebne) (podać wielkość + odsetki w PLN) czynszowych i ........................................ świadczeń, łącznie ...................................................... (podać wielkość + odsetki w PLN) (podać wielkość + odsetki w PLN) ................................... data i podpis Najemca w/w lokalu komunalnego na dzień weryfikacji przedmiotowego wniosku nie złoŜył / złoŜył* w dniu ........... wniosek o wykup zajmowanego mieszkania komunalnego. (skreślić niepotrzebne) ................................... data i podpis ................................... data i podpis kierownika administracji Najemca w/w lokalu komunalnego na dzień realizacji przedmiotowego wniosku nie posiada / posiada * zadłuŜenie w wysokości .................................................... tytułu opłat (skreślić niepotrzebne) (podać wielkość + odsetki w PLN) czynszowych i ........................................ świadczeń, łącznie ...................................................... (podać wielkość + odsetki w PLN) (podać wielkość + odsetki w PLN) ................................... data i podpis Najemca w/w lokalu komunalnego na dzień realizacji przedmiotowego wniosku nie złoŜył / złoŜył* w dniu ........... wniosek o wykup zajmowanego mieszkania komunalnego. (skreślić niepotrzebne) ................................... data i podpis Nie akceptuję / akceptuję* realizację wniosku (skreślić niepotrzebne) ................................... data i podpis kierownika administracji Zarząd Komunalnych Zasobów Lokalowych działając na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. nr 101 poz. 926 z późn. zm.) informuje, Ŝe: - dane osobowe są zbierane i przetwarzane wyłącznie w postępowaniu dotyczącym wniosku o remont lokalu - dane osobowe mogą być udostępnione zarządcy budynku i miejskim jednostkom organizacyjnym - osobie, której dane osobowe dotyczą słuŜy prawo wglądu do zebranych danych i ich poprawiania. Przyjąłem/przyjęłam powyŜszą informację do wiadomości i oświadczam, Ŝe dane osobowe podaję dobrowolnie i wyraŜam zgodę na ich przetwarzanie w zakresie dotyczącym wniosku o remont lokalu. ......................................... podpis wnioskodawcy
