Zarządzanie ryzykiem wystąpienia zanieczyszczeń krzyżowych cz. I

bezpieczeństwo
Zarządzanie ryzykiem
wystąpienia zanieczyszczeń
krzyżowych cz. I
Marek Skowronek
Fot.: photogenica.pl, I.E.S. International Polska Sp. z o.o
TEVA Operations Poland Sp. z o.o.
Wytwarzanie i stosowanie produktów leczniczych wiąże się z ryzykiem dla
zdrowia publicznego, wynikającym z niewłaściwej jakości lub dostępności
produktu. Identyfikacja tego ryzyka i odpowiednie nim zarządzenie jest
obecnie podstawowym wymogiem stawianym wytwórcom leków, stając
się integralną częścią systemu jakości. Ryzyko wystąpienia zanieczyszczeń
krzyżowych jest dyskutowane w grupach roboczych EMA1 ze względu na
poważne zagrożenie dla bezpieczeństwa stosowania produktu leczniczego.
28
4/2012 Przemysł Farmaceutyczny
!4_2012_farmacja.indd 28
www.farmacja.e-bmp.pl
2012-08-13 15:16:43
bezpieczeństwo
S
!"#$%&#'()*#+,$-#'*)'%./%0*%.&-.'/1%1 -#2'3'+. ),$-'
2)4#'%.(#3&-5'31"3./%.&-#'6#%(-#$%&#7)'(/)*! "!'
8#$%&-$%#7)'(/%1'+#*&)$%#9&12'%.$:)3.&-!' )&"/)8-'
&.*'%.7/)4#&-.2-;'<#*&12'%'()*9".3)31$:'%.7/)4#='+#9"'
319"0(-#&-#'%.&-#$%19%$%#=' /%14)31$:>'()8#7.+0$#'&.'%.&-#$%19%$%#&-!'2."#/-.?!'8!6'(/)*! "!'-&&12'2."#/-.?#2>'
8!6'(/)*! "#2;'@.&-#$%19%$%#&-#'()314#+'*)(!9%$%.8&#7)'()%-)2!'2)4#'2-#5'&-#)*3/.$.8&1'3(?13'&.'%*/)3-#'
(.$+#&".'-'9".&)3-5'&-#6#%(-#$%#=9"3)'*8.'+#7)'41$-.;'
A!/)(#+9 .' B7#&$+.' C)&"/)8-' ADB' %.()3-#*%-.?.'
/#3-%+E'-'*)(/#$1%)3.&-#'312.7.=>'*)"1$%0$1$:'%.&-#$%19%$%#=' /%14)31$:;'F1*.&1'3'GHII'(/%#%'7/!(E'/)6)$%0'ADB'"%3;'J)&$#("'(.(#/'39 .%!+#'&.' )&-#$%&),5'
. "!.8-%.$+-K!%!(#?&-#&-.'/)%*%-.?L3'M;N>'O;IP'-'O;IQ')/.%'
9")9)3.&-#'2#")*'%./%0*%.&-.'/1%1 -#2'319"0(-#&-.'%.&-#$%19%$%#=' /%14)31$:'%7)*&-#'%'31"1$%&12-'RJS'TQ;'
U)*9".3)312'(/)68#2>' "L/1'312.7.'+#*&)%&.$%&#7)'
!9".8#&-.>'")'6/. '%*#V&-)3.&#7)'()*#+,$-.'*)'31%&.$%.&-.'8-2-"L3'. $#(")3.8&#+'# 9()%1$+-'&.'%.&-#$%19%$%#&-.'
/%14)3#' ()2-E*%1' (/)*! ".2-' 31"3./%.&12-' 3' "12'
9.212')6-# $-#;'ADB'%3/L$-?.'!3.7E'&.' )&-#$%&),5'
%.9")9)3.&-.'&.! )3#7)'()*#+,$-.'3'$#8!')7/.&-$%#&-.'
*)3)8&),$-'3'!9".8.&-!'. $#(")3.8&1$:'8-2-"L3'# 9()%1$+-' &.' %.&-#$%19%$%#&-#>' 3' "12' 8-2-"L3' $%19%$%#&-.;'
W")9)3.&-#'()39%#$:&-#' /1"#/-!2'IKIHHH'2. 912.8&#+'
*.3 -' "#/.(#!"1$%&#+' 8!6' ()%-)2' IH' ((2' 3' 3.8-*.$+-'
$%19%$%#&-.'!/%0*%#='!%&.&#'%)9".?1'%.'()%6.3-)&#'&.! )31$:'()*9".3;'ADB'%.8#$.>'.61'8-2-"1'61?1'!9".8)&#'
3' )(./$-!' )' *.&#' X./2. )8)7-$%&#' -' ") 91 )8)7-$%&#'
)/.%'.61'9".&)3-?1'$%E,5'(/)$#9!'%./%0*%.&-.'/1%1 -#2'
3'+. ),$-;
C)8#+&12' %.7.*&-#&-#2' +#9"' 3#9"-.' !9".8#&-.' ."#7)/--' (/)*! "L3>' "L/1$:' 31"3./%.&-#' ()3-&&)' 615'
(/)3.*%)&#' 3' *#*1 )3.&1$:>' )**%-#8&1$:' )6-# ".$:;'
ADB'39 .%.?.'/L3&-#4'&.'6/. '(/#$1%1+&1$:'31"1$%&1$:'
) /#,8.+0$1$:>' $%1' 31"3./%.&-#' *.&#7)' (/)*! "!' 2!9-'
615' (/)3.*%)&#' 3' )**%-#8&1$:' ()2-#9%$%#&-.$:' -' $%1'
". -#' ,$-9?#' %*#V&-)3.&-#' "1$:' 31/)6L3' !&-#2)48-3-'
9")9)3.&-#'()*#+,$-.')(./"#7)'&.'/1%1 !;'W"3-#/*%)&)>'
4#'&-#*)) /#,8)&#'312.7.&-.'3'"12')69%./%#'2)70'(/)3.*%-5'%'+#*&#+'9"/)&1'*)'()&)9%#&-.'(/%#%'31"3L/$L3'
&.*2-#/&1$:' -' &-#!%.9.*&-)&1$:' )9%"L3>' .' %' */!7-#+'
2)70'9"3./%.5'&-#. $#(")3.8&#'/1%1 )'*8.'6#%(-#$%#=9"3.'(.$+#&".;'U8.&)3.&.'*.".'3(/)3.*%#&-.'&)31$:'31"1$%&1$:'3'()9".$-'.&# 9!'*)'312.7.='YDU'")'2./%#$'
GHIM>'%'N'2-#9-E$%&12') /#9#2'3*/)4#&-.;'
Projekt kontroli ryzyka zanieczyszczeń
krzyżowych
B/"1 !?' "#&' (/%#*9".3-.' ()*9".3)3#' %.?)4#&-.'
(/)+# "!>' "L/#7)' $#8#2' 61?.' !919"#2."1%)3.&.' )$#&.>'
)2!&- .$+.'-'(/%#780*' )&"/)8-'/1%1 .'3'+. ),$-'(/)*! "!'
8#$%&-$%#7)>'%3-0%.&#7)'%'319"0(-#&-#2'%.&-#$%19%$%#&-.'
/%14)3#7)'3')6-# $-#>'3' "L/12'31"3./%.&#'90'/L4&#'(/)*! "1Z')*'9!(8#2#&"L3'*-#"1>'.4'()'&-9 )*.3 )3#>'9-8&-#'
*%-.?.+0$#'(/)*! "1'8#$%&-$%#;'U/)+# "''[/19;'I\')6#+2)3.?'
M'()*9".3)3#'#".(1Z
]' -*#&"1V .$+E'&.+7)/9%1$:'(/%1(.* L3>'
www.farmacja.e-bmp.pl
!4_2012_farmacja.indd 29
]' .&.8-%E'/1%1 .>'
]' 9"#/)3.&-#'/1%1 -#2;
Identyfikacja najgorszego przypadku
U-#/39%1' #".(' (/)+# "!' *)"1$%1?' -*#&"1X- .$+-' &.+7)/9%#7)' (/%1(.* !>' $%18-' (/)*! "L3' "L/#' 9"3./%.+0'
&.+3-E 9%#'%.7/)4#&-#'*8.'-&&1$:')/.%'(/)*! "L3'&.+6./*%-#+'()*."&1$:'&.'%.&-#$%19%$%#&-#' /%14)3#;'F16/.&#'
(/)*! "1'9".&)3-?1'(/%#*2-)"'9%$%#7L?)3#+')$#&1'/1%1 .'
319"0(-#&-.'%.&-#$%19%$%#=' /%14)31$:'&.'()9%$%#7L8&1$:'
CO MÓWI GMP?
Podstawowe wymagania odnośnie zanieczyszczeń krzyżowych definiują
rozdziały Dobrej Praktyki Wytwarzania:
3.6 – W celu zmniejszenia do minimum poważnego zagrożenia medycznego spowodowanego zanieczyszczeniami krzyżowymi, na produkcję
szczególnych produktów leczniczych, takich jak materiały silnie uczulające (penicyliny) lub preparaty biologiczne (z żywych drobnoustrojów),
muszą być przeznaczone oddzielne pomieszczenia służące wyłącznie
do tej produkcji. Wytwarzanie niektórych produktów (antybiotyków,
hormonów, produktów cytotoksycznych, silnie działających leków i produktów nieleczniczych) nie powinno być prowadzone w tych samych
obiektach.
5.18 – Nie wolno dopuścić do zanieczyszczenia materiałów wyjściowych
i produktów innymi materiałami i produktami. Ryzyko przypadkowego
zanieczyszczenia krzyżowego powstaje w sytuacji niekontrolowanego
wydostawania się pyłów, gazów, par, aerozoli lub organizmów z przetwarzanych materiałów i produktów oraz z pozostałości zalegających na
urządzeniach i na odzieży pracowników. Znaczenie tego ryzyka zależy
od rodzaju zanieczyszczeń i produktu narażonego na zanieczyszczenie. Obecność zanieczyszczeń ma największe znaczenie w przypadku
QSPEVLUÓXQPEBXBOZDIX̾GPSNJFJOJFLDKJCLJEȂX̾EVȃZDIEBXLBDIJ
lub długotrwale.
5.19 – Należy zapobiegać zanieczyszczeniom krzyżowym, stosując odpowiednie środki techniczne lub organizacyjne, w szczególności:
a. prowadzenie produkcji w oddzielnych pomieszczeniach lub stosowanie metody kampanijnej (rozdzielenie w czasie) połączone
z odpowiednim czyszczeniem;
b. stosowanie odpowiednich śluz i wyciągów powietrznych;
c. zmniejszanie ryzyka zanieczyszczenia powodowanego przez recyrkulację lub zawracanie nieuzdatnionego lub niewystarczająco
oczyszczonego powietrza;
d. pozostawianie odzieży roboczej w pomieszczeniach, gdzie przetwarzane są produkty szczególnie zagrożone zanieczyszczeniem
krzyżowym;
e. stosowanie procedur czyszczenia i odkażania o sprawdzonej skuteczności, gdyż nieskutecznie czyszczone urządzenia są częstym
źródłem zanieczyszczeń krzyżowych;
f. stosowanie zamkniętych systemów produkcyjnych;
g. wykrywanie pozostałości i oznaczanie urządzeń etykietami statusu
pozwalającymi stwierdzić, czy urządzenie jest, czy nie jest oczyszczone.
5.20 – Środki zapobiegające zanieczyszczeniom krzyżowym i ich skuteczność
powinny być okresowo sprawdzane zgodnie z ustalonymi procedurami.
4/2012 Przemysł Farmaceutyczny
29
2012-08-13 15:16:43
bezpieczeństwo
#".(.$:'31"3./%.&-.'3')6-# $-#>'3' "L/12'31"3./%.&1$:' ]' D. 912.8&0'*%-#&&0'*.3 E>
+#9"'3-#8#'(/)*! "L3;
]' C)&$#&"/.$+E'9!69".&$+-'$%1&&#+;
F'$#8!') /#,8#&-.'&.+7)/9%#7)'(/%1(.* !>'*8.'39%19"-$:'(/)*! "L3'31"3./%.&1$:'3'*.&12')6-# $-#>'%#6/.&#'
W(),/L*'39%19" -$:'(/)*! "L3'31"3./%.&1$:'3')6-# $-#'%-*#&"1V )3.&#'%)9".?1'"#>' "L/#'9".&)3-0'&.+3-E 9%#'
%.7/)4#&-#>'6-)/0$'()*'!3.7EZ
]' B $#(")3.8&0'*%-#&&0'# 9()%1$+E'B^A'_'-2'2&-#+9%.'
PRZYKŁADY NIEZGODNOŚCI
3./"),5' 39(L?$%1&&- .>' "12' 3-E 9%#' %.7/)4#&-#' *8.'
-&&1$:'(/)*! "L3;'
Ze względu na poziom ryzyka, związanego z zanieczyszczeniami krzyżo]' S#/2#"1$%&),5' !/%0*%#=K919"#2L3' _' -2' 2&-#+9%.'
wymi, inspekcje farmaceutyczne zwracają szczególną uwagę na aspekty
:#/2#"1$%&),5'(/)$#9!>'"12'3-E 9%#'(/.3*)()*)6-#=dotyczące kontroli w obiektach wytwarzających wiele produktów, ob9"3)'%.&-#$%19%$%#&-.'-&&1$:'(/)*! "L3;'
serwując często niezgodności i nieodpowiednie praktyki. Jako przykłady
]' F-#8 ),5'9#/--'9!69".&$+-'$%1&&#+'_'-2'3-E 9%.'3-#8 ),5'
nieprawidłowości można wymienić:
9#/-->' "12' 3-E 9%#' ()"#&$+.8&#' (/.3*)()*)6-#=9"3)'
r CJBZQZPCTFSXPXBOZOBES[XJBDIVS[LJE[FOJBDIQPEPE[FLPSZUBS[V
%.&-#$%19%$%#&-.'-&&1$:'(/)*! "L3;'
r CSBLVEPLVNFOUPXBOFHPD[ZT[D[FOJBVS[LJE[FǤQPNJFT[D[FǤ
]' R8),5K$%E9")"8-3),5'31"3./%.&-.'9#/--'_'-2'3-E 9%.'-8),5'
r CSBLCBEBǤQPUXJFSE[BKLJDZDIFGFLUZXOPǯljǯSPELÓX[BQPCJFHBKLJDZDI
K'$%E9")"8-3),5'31"3./%.&-.'9#/-->'"12'3-E 9%#'(/.3zanieczyszczeniom krzyżowym;
*)()*)6-#=9"3)'%.&-#$%19%$%#&-.'-&&1$:'(/)*! "L3;'
r CSBL QSPDFEVS XZNBHBKLJDZDI D[ZT[D[FOJB VS[LJE[FǤ QS[FE PQVT[r
r
czeniem pomieszczenia produkcyjnego;
OJFPEQPXJFEOJTZTUFNLPOUSPMJSÓȃOJDZDJǯOJFǤmCSBLLPNFOUBS[Z
i identyfikacji przyczyn zarejestrowanych alarmów;
CSBL[NJBOZVCSBǤPDISBOJBD[ZOBCVUZSǒLBXJD[FLQS[FEPQVT[czeniem przez personel pomieszczenia produkcyjnego.
Rys. 1.
Projekt kontroli
ryzyka zanieczyszczeń
krzyżowych
%)9".?1'()*9".3)3#'-&X)/2.$+#')(-9!+0$#'3?.9&),$-'(/)*! "!'-'(/)$#9!'3'()9".$-'2."/1$1'%.3-#/.+0$#+Z
]' B $#(")3.8&0'*%-#&&0'# 9()%1$+E'B^AG>
]' F-#8 ),5'9#/--'9!69".&$+-'$%1&&#+>
]' U/%#%&.$%#&-#'(/)*! "!'8#$%&-$%#7)>
]' S#/2#"1$%&),5'!/%0*%#=K919"#2L3>'
]' R8),5K$%E9")"8-3),5'31"3./%.&-.'9#/-->
R*#&"1V .$+.' (/)*! "L3' )' &.+3-E 9%#+' ()*."&),$-'
&.' %.&-#$%19%$%#&-#' /%14)3#' !3%78E*&-.?.' &.9"E(!+0$#'
$%1&&- -Z
]' D. 912.8&0'*%-#&&0'*.3 E'"#/.(#!"1$%&0'_'-2'3-E 9%.'
*.3 .>'"12'3-E 9%.'()"#&$+.8&-#'-8),5'%.&-#$%19%$%#&-.'
(/%1+E".'(/%#%'(.$+#&".;'
]' F-#8 ),5' 9#/--' _' -2' 2&-#+9%.' 3-#8 ),5' 9#/-->' "12'
()"#&$+.8&-#' 3-E 9%.' )&$#&"/.$+.' %.&-#$%19%$%#&-.'
3'(/)*! $-#;
]' R8),5K$%E9")"8-3),5' 31"3./%.&-.' 9#/--' _' -2' 3-E 9%.'
-8),5K$%E9")"8-3),5' 31"3./%.&-.' 9#/-->' "12' 3-E 9%#'
(/.3*)()*)6-#=9"3)' %.&-#$%19%$%#&-.' (/%#%' -&&#'
(/)*! "1;
Analiza ryzyka
`.'()*9".3-#'%#6/.&1$:'*.&1$:'*)'.&.8-%1'316/.&#'%)9".?1'(./1'(/)*! "L3>'6E*0$#'&.+7)/9%12'(/%1(.* -#2'&.'
()9%$%#7L8&1$:'#".(.$:'31"3./%.&-.'(/)*! "!'8#$%&-$%#7)Z'
)*' (/%1+E$-.' 9!/)3$L3>' ()(/%#%' )(#/.$+E' 31"3./%.&-.>'
(. )3.&-.'-'2.7.%1&)3.&-.'31/)6!'7)")3#7);'`.9"E(&-#'
.4*1' #".(' .&.8-%)3.&1' 61?' (/%1' %.?)4#&-!' 31"3./%.&-.'
3' "12' 9.212' $%.9-#' (/)*! "L3' 6E*0$1$:' &.+7)/9%12'
(/%1(.* -#2;'B&.8-%.'/1%1 .')6#+2)3.?.'919"#2."1$%&0'
)$#&E'%.7/)4#=>' "L/#'2)70'(/)3.*%-5'*)'%.&-#$%19%$%#&-.' /%14)3#7)>' %7)*&-#' %' 2)*#8#2' %.(/)()&)3.&12'
3'*) !2#&$-#'TQ>')(/.$)3.&12'(/%#%')/7.&-%.$+E'RJS>'
9".&)3-0$'*/!7-'#".('(/)+# "!;'
`.' )$#&E' /1%1 .' 9 ?.*.?.' 9-E' -*#&"1V .$+.' %.7/)4#='
)/.%'.&.8-%.'-')$#&.'/1%1 .'%3-0%.&#7)'%'319".3-#&-#2K
&./.4#&-#2'&.'"#'%.7/)4#&-.;'<. )'()2)$1'(/%1'9%.$)3.&-!'
!413.&#'61?1'"/%1'(1".&-.Z
]' J)'2)4#'9-E'&-#'!*.5a
]' <. -#'+#9"'(/.3*)()*)6-#=9"3)>'4#'9-E'&-#'!*.a
]' <. -#'2)70'615'"#7)' )&9# 3#&$+#'[*)" 8-3),5\a
U)*$%.9'-*#&"1V .$+-'/1%1 .'3'9()9L6'!919"#2."1%)3.&1'31 )/%19"13.&#'61?1'%#6/.&#'-&X)/2.$+#'3'$#8!'-*#&"1V .$+-'%.7/)4#=')*&)9%0$1$:'9-E'*)'/1%1 .'319"0(-#&-.'
%.&-#$%19%$%#&-.' /%14)3#7)>' )*()3-.*.+0$' &.' (1".&-#Z'
bJ)' 2)4#' 9-E' &-#' !*.5ac' )/.%' ) /#,8.+0$' 2)48-3#' "#7)'
30
4/2012 Przemysł Farmaceutyczny
!4_2012_farmacja.indd 30
www.farmacja.e-bmp.pl
2012-08-13 15:16:44
bezpieczeństwo
Rys. 2.
Schemat wykorzystywania informacji w celu
identyfikacji zagrożeń
odnoszących się do
ryzyka wystąpienia
zanieczyszczenia krzyżowego
)&9# 3#&$+#;'A".('"#&'(/)3.*%)&1'61?'3#*?!7'9$:#2."!'[/19;'G\>'.&.8-%!+0$' )8#+&)Z' .4*0')(#/.$+E>' .4*1'#".('
)(#/.$+->' .4*0'*/)7E' )&".2-&.$+->'()"#&$+.8&0'(/%1$%1&E'
)&".2-&.$+-' -' 2#")*E' )&"/)8-' [(/%1 ?.*1' ()&-4#+\' ()*'
3%78E*#2'319"0(-#&-.'%.&-#$%19%$%#&-.' /%14)3#7);
C/) 'G'_'#".(1')(#/.$+-'
U/%1 ?.*1'9".&*./*)31$:'#".(L3'*.&#+')(#/.$+-'+#*&)9")31$:Z'
]' "/.&9()/"'$%19"#7)'!/%0*%#&-.K)(/%1/%0*)3.&-.>
]' "/.&9()/"'2."#/-.?L3>
]' 2)&".4'!/%0*%#&-.K)(/%1/%0*)3.&-.>
]' %.?.*!&# '2."#/-.?L3>
]' )(#/.$+.>
]' (/L6 )3.&-#>
]' -&"#/3#&$+#>
]' .3./-#>
]' 31?.*!&# '2."#/-.?L3>
Szkodliwość (S)
3
Wystąpienie (P)
Wada występuje często
3
Wykrywalność (W)
Prawdopodobieństwo wykrycia zagrożenia i
podjęcia działań niskie
3
!4_2012_farmacja.indd 31
C/) 'd'_' ."#7)/-.'3.*1'
U/%1 ?.*1'9".&*./*)31$:' ."#7)/--Ke/L*#?'2)48-31$:'3.*Z'
]' (#/9)&#8>
]' (/)$#*!/.>
]' !/%0*%#&-#>
]' 31*%-.?>
]' ,/)*)3-9 );''
C/) 'O'_'(/%1$%1&.'3.*1'
U/%1 ?.*1'9".&*./*)31$:'3.*K6?E*L3Z
]' &-##X# "13&.'(/)$#*!/.>
]' &-#(/%#9"/%#7.&.'(/)$#*!/.>
]' &-##X# "13&1'919"#2>
]' 3.*.'!/%0*%#&-.K919"#2!>
]' .3./-.'!/%0*%#&-.K919"#2!>
]' 6/. '(#/9)&#8!>
]' &-##X# "13&#'9% )8#&-#'(#/9)&#8!>
]' 6?0*'(#/9)&#8!;
Ranking ryzyka
Wada ma nieodwracalny
wpływ na zdrowie
pacjenta i stanowi
zagrożenie dla jego życia
ADE<10
www.farmacja.e-bmp.pl
*#2)&".4'!/%0*%#&-.K)(/%1/%0*)3.&-.>
"/.&9()/"'6/!*&#7)'!/%0*%#&-.K)(/%1/%0*)3.&-.>
$%19%$%#&-#'6/!*&#7)'!/%0*%#&-.K)(/%1/%0*)3.&-.>
(/%#$:)313.&-#'$%19"#7)'!/%0*%#&-.K)(/%1/%0*)3.&-.;
C/) 'M'_'*/)7.' )&".2-&.$+-'
U/%1 ?.*1'*/L7'2)48-3#+' )&".2-&.$+-Z''
]' .&.8-%.'%.&-#$%19%$%#='()(/%#%'()3-#"/%#>
]' .&.8-%.'%.&-#$%19%$%#='()(/%#%'2#$:.&-$%&1'"/.&9X#/>
]' .&.8-%.'%.&-#$%19%$%#='()(/%#%'()2-#9%.&-#'/L4&1$:'
(/)*! "L3>
]' .&.8-%.' %.&-#$%19%$%#=' ()(/%#%' ()%)9".?),5' ()'
$%19%$%#&-!;'
C/) 'I'_')(#/.$+#'
U/%1 ?.*1'9".&*./*)31$:')(#/.$+-'+#*&)9" )31$:Z'
]' &.3.4.&-#>
]' (/%#9-#3.&-#'2."#/-.?L3>'
]' )2(. ")/)3.&-#>
]' 2-#9%.&-#'2."#/-.?L3>'
]' /)%?.*!&# '2-#9%.&-&1>
]' (/%#$:)313.&-#'2-#9%.&-&1>
]' %.?.*!&# '".68#" ./ ->'
]' ".68#" )3.&-#>
]' .(9!? )3.&-#>
]' (/%#$:)313.&-#'(/)*! "!'8!%#2>
]' (. )3.&-#;
Parametr
]'
]'
]'
]'
Wada może mieć
odwracalny wpływ na
zdrowie pacjenta, ale nie
stanowi zagrożenia dla
jego życia
ADE 10-1000
Wada występuje
umiarkowanie często
Prawdopodobieństwo wykrycia zagrożenia
i podjęcia działań
umiarkowane
2
Wada nie ma istotnego
wpływu na zdrowie i
życie pacjenta
ADE >1000
1
2
Wada występuje rzadko
1
2
Prawdopodobieństwo wykrycia zagrożenia
i podjęcia działań
wysokie
1
Tab. 1.
Uproszczony
przykład trzystopniowej skali
4/2012 Przemysł Farmaceutyczny
31
2012-08-13 15:16:44
bezpieczeństwo
Szkodliwość (S)
Wystąpienie (P)
Tab. 2.
Podział zdarzeń pod
względem wielkości
ryzyka
Tab. 3.
Podział zdarzeń pod
względem priorytetu
Wysokie
Średnie
Niskie
Niskie
Ż (3)
Z (2)
Z (1)
Średnie
C (6)
Ż (4)
Z (2)
Wysokie
C (9)
C (6)
Ż (3)
C/) 'N'_'2#")*1' )&"/)8-'
U/%1 ?.*1'9".&*./*)31$:'2#")*' )&"/)8-Z
]' (/)$#*!/.>'' ' '
]' /E$%&.' )&"/)8.>
]' #8# "/)&-$%&.' )&"/)8.>
]' (/)$#9'%.2 &-E"1>''
]' (/)$#9'*#*1 )3.&1>
]' (/)*! $+.' .2(.&-+&.>
]' V8"/.$+.'SAUB'%'/#$1/ !8.$+0>
Wykrywalność (W)
Klasa ryzyka
Tab. 4.
Przykład analizy ryzyka
dla zanieczyszczenia
poprzez powietrze
Wysoka
Średnia
Niska
Klasa 3
Z
Z
Ż
Klasa 2
Z
Ż
C
Klasa 1
Ż
C
C
]'
]'
]'
]'
]'
]'
]'
]'
V8"/.$+.'SAUB'6#%'/#$1/ !8.$+->
.8./2)3.&-#>
/178)3.&-#'*/%3->
8) .8&1'&.3-#3')$:/)&&1>
,8!%.')9)6)3.K2."#/-.?)3.>
.9 .*.'$-,&-#=>
(/%#6-#/.&-#>
*# )&".2-&.$+.;
4/2012 Przemysł Farmaceutyczny
!4_2012_farmacja.indd 32
Ryzyko akceptowalne?
32
Filtracja ryzyka
Tabletkowanie
Klasyfikacja ryzyka
Tabletkowanie
Liczba ryzyka R=SxPXW
Tabletkowanie
Zanieczyszczone
powietrze może
zakontaminować
korytarz i pozostałe
pomieszczenia
Zanieczyszczone
powietrze może
zakontaminować
korytarz i pozostałe
pomieszczenia
Zanieczyszczone
powietrze może
zakontaminować
pozostałe
pomieszczenia poprzez
system klimatyzacji
Strategia kontroli
Wykrywalność W
Tabletkowanie
Zanieczyszczone
powietrze może
zakontaminować
korytarz i pozostałe
pomieszczenia
Przyczyna wady
Wystąpienie P
Wada, zagrożenie
Szkodliwość S
Operacja /
element
U)'%-*#&"1V )3.&-!'%.7/)4#=K3.*K6?E*L3>'2)70$1$:'
(/)3.*%-5' *)' 319"0(-#&-.' %.&-#$%19%$%#&-.' /%14)3#7)>'
31 )&.&.'%)9".?.'.&.8-%.'/1%1 .'%.'()2)$0'2#")*1'fDAB>'
"L/.'()%3.8.'&.'()3-0%.&-#'3.7-'9% )*1>'(/.3*)()*)6-#=9"3.'319"0(-#&-.'9% )*1'-'(/.3*)()*)6-#=9"3.'+#+'31 /1$-.;'
^8.' .4*#7)'%*./%#&-.K9$#&./-!9%.'/1%1 .')9%.$)3.&1'%)9".?'
(./.2#"/'9% )*8-3),$->'319"0(-#&-.'-'31 /13.8&),$-'9% )*1'
%7)*&-#'%'%.?)4)&0'9 .80'9%.$)3.&-.'[".6;'I\Z'
]' 9% )*8-3),5'_'()%3.8.'&.'9%.$)3.&-#'3.7-'9% )*1>'31&-.+0$#+'%'%.&-#$%19%$%#&-.'(/)*! "!'8#$%&-$%#7)>')$#&-.&.'
61?.'3'9 .8-'*#V&-!+0$#+'3(?13'&.'41$-#'-'%*/)3-#'(.$+#&".>'
31 )/%19"!+0$'39(L?$%1&&- 'B^A>'(/%1'%.?)4#&-!>'4#'
3.*8-31'(/)*! ">'%.&-#$%19%$%)&1'-&&0'9!69".&$+0>'"/.V.'
*)'(.$+#&".g
]' 319"0(-#&-#'_'(./.2#"/'()%3.8.+0$1'&.')9%.$)3.&-#'(/.3*)()*)6-#=9"3.'319"0(-#&-.'9% )*1>'$.?#7)'9$#&./-!9%.'
/1%1 .>'(/.3*)()*)6-#=9"3)'319"0(-#&-.'9% )*1'9%.$)3.&#'61?)'3')(./$-!')''%7/)2.*%)&#'*.&#g'.'3'(/%1(.* !'
-$:' 6/. !' 9%.$)3.&#' 61?)' 3' 9()9L6' )&9#/3."13&1'
3')(./$-!')'$%E9")"8-3),5'319"E()3.&-.'(/%1$%1&1g
]' 31 /13.8&),5'_'(./.2#"/') /#,8.+0$1'%*)8&),5'919"#2!'
)&"/)8-'*)'31 /1$-.'# 9()%1$+-'&.'%.&-#$%19%$%#&-#;'
U)')9%.$)3.&-!'3.7-'9% )*1>'(/.3*)()*)6-#=9"3.'+#+'
319"0(-#&-.'-'31 /1$-.>'(/%#(/)3.*%)&.'%)9".?.')$#&.'/1%1 .>'()/L3&!+0$.'%-*#&"1V )3.&#'-'/)%(."/13.&#'/1%1 )'
%'!9".8)&12-'+#7)' /1"#/-.2-;'U/%1')$#&-#'/1%1 .'6/.&.'61?.'
()*'!3.7E'9-?.'./7!2#&"L3'%#6/.&1$:'3'"/. $-#')*()3-#*%-'&.'39%19" -#'"/%1'()*9".3)3#'(1".&-.;
F')(./$-!')'-8)$%1&'(./.2#"/L3'9% )*8-3),$-'-'(/.3*)()*)6-#=9"3.' 319"0(-#&-.' (/%#(/)3.*%)&.' %)9".?.'
8.91V .$+.'/1%1 .;'F9%19" -#'%*./%#&-.'2)4&.'()*%-#8-5'
&(;'&.'"/%1' ."#7)/-#'[".6;'G\Z
Zanieczyszczony
produkt
Nieprawidłowy
projekt
Zaprojektowana
śluza typu ‚bubble’
z nadciśnieniem do
korytarza
i pomieszczenia
procesowego
2
1
1
2
Klasa
3
N
Tak
Zanieczyszczony
produkt
Drzwi śluzy otwarte
równocześnie
Brak
zaprojektowanej
kontroli
2
2
3
12
Klasa
2
W
Nie
Zanieczyszczony
produkt
Zaprojektowany
Odwrócenie różnicy
alarm różnicy ciśnień
ciśnień
poza limitem
2
1
1
2
Klasa
3
N
Tak
Zanieczyszczony
produkt
Powietrze
Recyrkulacja
recyrkulowane
powietrza do
poprzez kaskadę
innych pomieszczeń
filtrów z filtrem HEPA
procesowych
2
1
1
2
Klasa
3
N
Tak
Skutki wady
www.farmacja.e-bmp.pl
2012-08-13 15:16:44
bezpieczeństwo
Naważanie
Zanieczyszczenie
poprzez transfer
mechaniczny
- urządzenia
Zanieczyszczony
produkt
Naważanie
Zanieczyszczenie
poprzez transfer
mechaniczny
- materiały
Zanieczyszczony
produkt
Ryzyko akceptowalne?
Zanieczyszczony
produkt
Filtracja ryzyka
Naważanie
Zanieczyszczone
poprzez transfer
mechaniczny
- personel
Zgodnie z procedurą
personel zdejmuje
jednorazowe ubranie
przed opuszczeniem
pomieszczenia
Brak
zarejestrowanych
Nieprzestrzeganie
przypadków
procedury
nieprzestrzegania
przebierania
procedury
podczas opuszczania
podczas auditów
pomieszczenia
wewnętrznych
procesowego
i zewnętrznych
Zgodnie z procedurą
Pozostałość
wózek z materiałami
substancji czynnej na
jest czyszczony
wózku z naważonymi
przed opuszczeniem
materiałami
pomieszczenia
Pozostałość
Wszystkie materiały,
substancji czynnej
włączając substancję
na opakowaniach
czynną, znajdują
z materiałami
się w tym samym
pomocniczymi może
pomieszczeniu
zostać przeniesiona
podczas naważania
mechanicznie do
materiałów na serię
innego produktu
Pozostałość
substancji czynnej
na jednorazowym
ubraniu personelu
Klasyfikacja ryzyka
Zanieczyszczony
produkt
Strategia kontroli
Liczba ryzyka R=SxPXW
Naważanie
Zanieczyszczone
poprzez transfer
mechaniczny
- personel
Przyczyna wady
Wykrywalność W
Skutki wady
Wystąpienie P
Wada, zagrożenie
Szkodliwość S
Operacja /
element
2
1
1
2
Klasa
3
N
Tak
2
1
1
12
Klasa
3
N
Tak
2
1
1
2
Klasa
3
N
Tak
2
2
3
12
Klasa
2
W
Nie
Tab. 5. Przykład analizy ryzyka dla zanieczyszczenia poprzez transfer mechaniczny
Przyczyna wady
Strategia kontroli
Wykrywalność W
Liczba ryzyka R=SxPXW
Klasyfikacja ryzyka
Filtracja ryzyka
Ryzyko akceptowalne?
Zanieczyszczone
poprzez
pomieszanie
Skutki wady
Wystąpienie P
Suszenie
Wada,
zagrożenie
Szkodliwość S
Operacja /
element
Zanieczyszczony
produkt
Potencjalna
kontaminacja
spowodowana
pomieszaniem
filtrów rękawowych
granulatoromieszalnika, suszni
fluidalnej, młyna,
kompaktowa
Filtry wykorzystywane
w granulatoromieszalnikach, suszniach
fluidalnych, młynie,
kompaktorach są
dedykowane do produktu,
ale nie są jednoznacznie
oznakowane, co
może prowadzić do
ich przypadkowego
pomieszania
2
2
3
12
Klasa
2
W
Nie
Tab. 6. Przykład analizy ryzyka dla zanieczyszczenia poprzez pomieszanie
]' )'319) -2'/1%1 !'[ 8.9.'I'_'$%#/3)&1')69%./\>'
]' )',/#*&-2'/1%1 !'[ 8.9.'G'_'4L?"1')69%./\>'
]' )'&-9 -2'/1%1 !'[ 8.9.'M'_'%-#8)&1')69%./\;
F')(./$-!')'-8)$%1&'3./"),$-' 8.9'/1%1 .'-'31 /13.8&),$-'[F\'(/%#(/)3.*%)&.'%)9".?.'V8"/.$+.'/1%1 .;'
F9%19" -#' %*./%#&-.' &.8#40$#' *)' ()9%$%#7L8&1$:' 8.9'
/1%1 .'2)4&.'()*%-#8-5'&.'"/%1' ."#7)/-#')'&.+3-E 9%12'
www.farmacja.e-bmp.pl
!4_2012_farmacja.indd 33
(/-)/1"#$-#'[".6;'M\Z
]' )'&.+3-E 9%12'(/-)/1"#$-#'[F'h'$%#/3)&1')69%./\>
]' )',/#*&-2'(/-)/1"#$-#'[i'h'4L?"1')69%./\>
]' )'&-9 -2'(/-)/1"#$-#'[`'h'%-#8)&1')69%./\;
I'
G'
'A!/)(#.&'D#*$-&#9'B7#&$1
'B^A'_'B$$#(".68#'^.-81'Aj()9!/#'_'*.3 .'9!69".&$+-'()&-4#+' "L/#+'&-#'
%.)69#/3)3.&)'4.*&1$:'&-# )/%19"&1$:'#X# "L3>'*8.' .4*#+'*/)7-'()*.3.&-.>'
&.3#"'+#4#8-')9)6.'()**.3.&.'61?.'". -#+'# 9()%1$+-'(/%#%'$.?1') /#9'93)+#7)'
41$-.;
4/2012 Przemysł Farmaceutyczny
33
2012-08-13 15:16:44