Wniosek - Chełmek

Wniosek
o zorganizowanie dowozu/zwrot kosztów dowozu dziecka niepełnosprawnego do szkoły specjalnej
W związku z uczęszczaniem mojego syna/córki ............................................................................................
do .............................................................…........................................................................... .......................
proszę o zorganizowanie dowozu/zwrot kosztów dowozu dziecka do szkoły specjalnej*
*niepotrzebne skreślić
......................................................
(podpis rodzica/opiekuna prawnego)
Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych
......................................................................... ........
Adres zamieszkania rodziców/opiekunów pr. ...............................................................................................
Nr telefonu
…............................................................................... .................................
PESEL matki
.....................................................................................................................
PESEL ojca
.....................................................................................................................
Imię i nazwisko dziecka dowożonego do szkoły specjalnej
..................................................................
Adres zamieszkania dziecka …......................................................................................................................
Nazwa, adres szkoły i klasa ................................................................................................ ..........................
.........................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko opiekuna, jeżeli dowóz zapewniają rodzice i stan dziecka tego wymaga :
….....................................................................................................................................................................
Sposób dowozu (postawić krzyżyk przy wybranym):
bilet miesięczny
komunikacji publicznej
dowóz własny
przewoźnik prywatny (MINI BUS)
bus zorganizowany przez gminę
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997
roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r., nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami) przez Urząd
Miejski w Chełmku, ul. Krakowska 11, na potrzeby organizacji dowozu.
..........................................
(podpis rodzica/opiekuna prawnego)
Do wniosku należy dołączyć:
1. Kserokopię aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności dziecka
2. Kserokopię aktualnego orzeczenia poradni psychologiczno-pedagogicznej o potrzebie kształcenia
specjalnego dziecka
3. Oświadczenie dot. dowozu oraz kserokopię dowodu rejestracyjnego – tylko w przypadku dowozu
samochodem osobowym
4. Zaświadczenie, że dziecko jest uczniem danej szkoły, wystawione przez dyrektora szkoły.
5. Prośba o przelew na rachunek bankowy - przy wyborze takiej opcji.
WZÓR OŚWIADCZENIA
(UZUPEŁNIĆ TYLKO W PRZYPADKU DOWOZU SAMOCHODEM OSOBOWYM)
Chełmek, …..................
imię i nazwisko ….................................
adres …....................................
….....................................
Oświadczenie
Oświadczam, że będę wykonywać dowóz swojego dziecka
…............................................................ do szkoły
…........................................................................................................................................... w roku
szkolnym ….................................... z miejsca zamieszkania: Chełmek, ul. …........................ do
siedziby szkoły: …........................................................................
Przewóz będę wykonywać osobiście samochodem marki …......................
poj. silnika …...........
Nr rej. …..............................
Załączniki:
1. kserokopia dowodu rejestracyjnego