Profilaktyka udaru mózgu u chorych z migotaniem

Profilaktyka udaru mózgu u chorych z migotaniem

Andrzej Kutarski1, Beata Wożakowska-Kapłon2
1Katedra
2Wydział
i Klinika Kardiologii Akademii Medycznej w Lublinie
Nauk o Zdrowiu Akademii Świętokrzyskiej, Świętokrzyskie Centrum Kardiologii w Kielcach
Profilaktyka udaru mózgu u chorych
z migotaniem przedsionków
Stroke prophylaxis in atrial fibrillation
Atrial fibrillation (AF) beyond unfavorable hemodynamic effects, favours arise of cloths and embolic
complications, increasing fivefold risk of cerebral
stroke; above 90% of embolic material descends from
left atrial appendage. Marked stroke risk reduction
can be obtained by: maintenance of sinus rhythm
using antiarrhythmic and non-antiarrhythmic drugs
and recurrent (pharmacological or electrical) cardioversions (rhythm control option), if indicated supported with antiarrhythmic pacing (algorithms, special
atrial pacing places, atrial resynchronization) either
with arrhythmia elimination by its intraatrial or epicardial ablation (elimination/isolation arrhythmic
focuses and substrate modification); elimination of
left atrial appendage with surgical techniques (intraatrial or epicardial suture or excision) or by a special
ocluder implantation; using anticoagulation or/and
antiplatelet drugs (independently from selected rhythm or race control option) and — finally stroke prevention including other patomechanisms embolic
material formation in patients with AF (statins, antiplatelet drugs and other). Many trials subanalysis
indicates, that independently from selected AF treatment strategies and options — proper anticoagulation plays fundamental role because permanent
maintenance of INR between 2.0–3.0 decreases stroke risk reduction for 60–80%. Stratification of indications for chronic considers 3 risk degrees: low,
moderate and high. European and American guidelines recommend oral anticoagulation in all high risk
patients and antiplatelet treatment for low risk pa-
tients; treatment of moderate risk patients remains
behind doctors decision.
Key words: atrial fibrillation, embolic
complications, prophylaxis, anticoagulation
ZNACZENIE I ZAGROŻENIA WYNIKAJĄCE
Z MIGOTANIA PRZEDSIONKÓW
Migotanie przedsionków jest najczęstszą tachyarytmią przedsionkową, której częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem, nawet do 10% w populacji osób powyżej 70. roku życia. [1, 2]. Towarzyszy ona często takim
schorzeniom, jak: choroba niedokrwienna serca, wady
zastawkowe, nadciśnienie tętnicze i niewydolność serca,
a wystąpienie tej arytmii zwiększa ryzyko zgonu (1,9 razy
dla kobiet i 1,5 dla mężczyzn) [3]. Poza niekorzystnymi
następstwami hemodynamicznymi, wynikającymi z utraty hemodynamicznej funkcji przedsionków, nierównymi
okresami napełniania komór i stale bądź okresowo nadmiernie szybką akcją serca migotanie przedsionków,
powodując zwolnienie prędkości przepływu krwi w niektórych obszarach przedsionków, sprzyja powstawaniu
w nich zakrzepów i w efekcie powikłaniom zatorowym,
zwiększając 5-krotnie ryzyko udaru niedokrwiennego
mózgu [4, 5]. Z dużych opracowań wynika, że migotanie przedsionków stanowi przyczynę 15–25% wszystkich
udarów mózgu [6, 7], 35% pacjentów z migotaniem
przedsionków dozna niedokrwiennego udaru w pozostałym okresie życia, a ryzyko zatoru u osób z migotaniem
przedsionków nieleczonych antykoagulantami wynosi
około 5% w okresie jednego roku [4]. W ponad 90%
Adres dla korespondencji: prof. dr hab. med. Andrzej Kutarski
Katedra i Klinika Kardiologii AM
ul. Dr. K. Jaczewskiego 8, 20–090 Lublin
faks: (081) 724 41 51
e-mail: [email protected]
Cardiovascular Forum 2007, 12, 1–2, 39–50
Copyright © 2007 Via Medica, ISSN 1897–1180
www.cf.viamedica.pl
39
Cardiovascular Forum 2007, tom 12, nr 1–2
materiał zatorowy pochodzi z uszka lewego przedsionka [7]; ocena uszka lewego przedsionka w echokardiografii przezprzełykowej, przeprowadzana u pacjentów
z epizodem niedokrwiennym mózgu w wieloośrodkowych badaniach, wykazała obecność skrzeplin u 18%
i krwi echo-kontrastującej u 52% chorych [8].
DROGI ELIMINACJI/REDUKCJI RYZYKA
POWIKŁAŃ ZATOROWYCH U PACJENTÓW
Z MIGOTANIEM PRZEDSIONKÓW
Jest wiele dróg prowadzący do osiągnięcia tego celu.
1. Konsekwentna walka o utrzymanie rytmu zatokowego za pomocą leków antyarytmicznych i powtarzanych farmakologicznych kardiowersji elektrycznych
bądź farmakologicznych (opcja rhythm control), przy
skrupulatnej profilaktyce przeciwkrzepliwej u osób
z grupy zwiększonego ryzyka, stymulacji stosowanej
w celach antyarytmicznych (algorytmy antyarytmiczne, specjalne miejsca stymulacji przedsionka, resynchronizacja przedsionkowa), ablacji drogą wewnątrzsercową lub epikardialną (eliminacja ogniska
arytmogennego i modyfikacja podłoża arytmii) czy implantacji defibrylatora przedsionkowego.
2. Eliminacja uszka lewego przedsionka techniką chirurgiczną bądź przez implantację okludera.
3. Antykoagulacja i stosowanie leków blokujących funkcję płytek krwi przy strategii kontroli częstości rytmu.
4. Profilaktyka przeciwudarowa uwzględniająca inne
mechanizmy powstania materiału zatorowego.
Należy pamiętać, że materiał zatorowy powodujący
udar mózgu u pacjenta z migotaniem przedsionków nie
zawsze pochodzi z lewego przedsionka. Uwzględniając
rozkład wiekowy populacji chorych z migotaniem przedsionków, trzeba pamiętać, że miejscem jego powstania
mogą być również zmiany miażdżycowe w tętnicach szyjnych. Stąd przy leczeniu takich pacjentów należy ocenić
stopień jej nasilenia (badanie ultrasonograficzne) i wdrożyć standardowe postępowanie profilaktyczne.
Stare powiedzenie mówi, że jeżeli jest wiele sposobów rozwiązywania jednego problemu, oznacza to, iż
żaden nie spełnia całkowicie oczekiwań. I mimo że każda z powyższych metod ma swoje wady i ograniczenia,
to coraz częściej niektóre z nich stosuje się równocześnie;
takie postępowanie jest nazywane terapią hybrydową.
Utrzymanie rytmu zatokowego
Wybór drogi konsekwentnej walki o utrzymanie rytmu zatokowego ma wiele teoretycznych uzasadnień:
redukcja ryzyka powikłań zatorowych i konieczności leczenia antykoagulacyjnego; korzystniejsze warunki hemodynamiczne (zachowanie skurczu przedsionka) i lepsza
jakość życia [9]. Eliminacja szybkiego rytmu komór likwiduje ryzyko tachykardiomiopatii [10] i ostatecznie zapo-
40
biega strukturalnej przebudowie ściany przedsionków
(remodeling) z ich powiększeniem, zwanym kardiomiopatią przedsionkową [11].
Farmakoterapia antyarytmiczna. Wszystkie leki
z grupy IA, IC i III mogą być stosowane długotrwale
w zapobieganiu nawrotom arytmii, natomiast ich efektywność jest ograniczona, bowiem częstość nawrotów arytmii w ciągu roku wynosi około 50%, a w okresie 2-letnim
— około 80%, z wyjątkiem amiodaronu, który zapobiega nawrotowi migotania przedsionków u około 65%
chorych [12]. Ponieważ całkowite wyeliminowanie nawrotów arytmii wydaje się nierealne, za dowód skuteczności leków przyjmuje się istotne zmniejszenie częstości
i czasu trwania napadów. Mimo niewystarczającej skuteczności i niezadowalającego bezpieczeństwa leków antyarytmicznych (działania proarytmiczne, depresyjne na
mięsień sercowy, działania pozasercowe) stanowią one
pierwszy środek zastosowany w celu podtrzymania rytmu zatokowego. Kluczowe znaczenie w wyborze leku
pierwszego rzutu ma bezpieczeństwo wdrażanej terapii.
U pacjentów bez organicznej choroby serca najskuteczniejszymi lekami zapobiegającymi nawrotom migotania
przedsionków są preparaty z grupy IC, beta-blokery oraz
sotalol. Zastosowanie leków z grupy IA budzi kontrowersje i nie jest zalecane w długotrwałej profilaktyce antyarytmicznej [13]. W przypadku organicznej choroby serca
dobór leku antyarytmicznego jest uzależniony od rodzaju schorzenia leżącego u podłoża arytmii. U osób z nadciśnieniem, ale bez organicznej choroby serca lub z umiarkowanym przerostem mięśnia lewej komory serca, zaleca się
podawanie propafenonu lub flekainidu, u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca — sotalolu, w przypadku jawnej niewydolności serca — amiodaronu lub dofetilidu,
a u chorych z istotnym przerostem mięśnia lewej komory — amiodaronu. W klinicznych badaniach kontrolowanych placebo: RAFT (Rythmol Atrial Fibrillation Trial)
i ERAFT (European Rythmol/Rytmonorm Atrial Fibrillation Trial), oceniających propafenon o powolnym uwalnianiu, wykazano, że leki klasy IC, takie jak flekainid
i propafenon, nie stwarzają dużego ryzyka proarytmicznego u pacjentów bez organicznej choroby serca lub
z jej mało zaawansowaną postacią, ale zwiększają nadmiernie ryzyko zgonu, jeśli u pacjenta występuje istotna
choroba niedokrwienna serca, jak to wykazano w badaniu CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) [14–19].
Leki niezaliczane do antyarytmicznych, takie jak inhibitory konwertazy angiotensyny II lub antagoniści
receptora AT1 dla angiotensyny II, odgrywają rolę pomocniczą w terapii chorych z migotaniem przedsionków. Wynika to zapewne z faktu, że stymulacja receptora angiotensynowego typu 1 powoduje przerost przedsionka
i włóknienie. Dowodów klinicznych na takie działania dostarczają retrospektywne analizy prób klinicznych z za-
www.cf.viamedica.pl
Profilaktyka udaru mózgu w migotaniu przedsionków
stosowaniem inhibitorów konwertazy angiotensyny II
oraz antagonistów receptora dla angiotensyny II w populacjach chorych z pozawałową niewydolnością serca
lub nadciśnieniem tętniczym. W badaniu LIFE (Losartan
Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension)
u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cechami przeciążenia lewej komory w EKG leczonych losartanem w porównaniu z grupą leczoną atenololem rzadziej występowały pierwszy epizod migotania przedsionków, udar
mózgu, a także złożony punkt końcowy (zgon, udar, zawał
serca) [20, 21]. W próbie klinicznej SOLVD (Studies of Left
Ventricular Dysfunction) u chorych z pozawałową niewydolnością serca leczenie enalaprilem wiązało się z mniejszym ryzykiem występowania migotania przedsionków
[22]. W prospektywnym badaniu 125 chorych skojarzone leczenie enalaprilem i amiodaronem po skutecznej
kardiowersji elektrycznej zmniejszało ryzyko nawrotu
arytmii [23]. Publikuje się coraz liczniejsze doniesienia na
temat protekcyjnego działania statyn zmniejszającego
ryzyko wystąpienia arytmii bądź jej nawrotu [24].
Stymulacja w profilaktyce nawrotów arytmii
przedsionkowych. Podłoże, czyli główny substrat migotania przedsionków, stanowią nieprawidłowości repolaryzacji przedsionków (skrócenie, upośledzenie adaptacji do częstości rytmu serca i zwiększona dyspersja jej
trwania), a najczęstszymi czynnikami wyzwalającymi są
przedwczesne pobudzenia, zwolnienia rytmu i nagłe
zmiany jego częstości rytmu (short-long-short) [25, 26].
Stymulacja serca może zapobiegać nawrotom arytmii przedsionkowych poprzez:
— zniesienie bradykardii (rate-control), które zmniejsza
dyspersję trwania repolaryzacji, co ma znaczenie w zespole brady-tachykardii (bradycardia dependent atrial
fibrillation). Większa częstość rytmu redukuje możliwości powstawania przedwczesnych pobudzeń przedsionkowych („escape” atrial ectopic activity) [25–27];
— „tłumienie przez częstość” (overdrive suppression)
przedwczesnych pobudzeń przedsionkowych. Homogenność, czyli jednorodność powrotu pobudliwości, jest determinowana częstością rytmu; skrócenie
stymulacją długości cyklu po pobudzeniu przedwczesnym zmniejsza możliwość wyzwolenia następnych
pobudzeń przedwczesnych [28, 29].
Stymulacja przedsionkowa o modulowanej
częstości. Okazuje się, że stymulacja „stale” (tzn. w praktyce w ponad 80%) przekraczająca częstość rytmu zatokowego wiąże się z wyraźniejszym efektem tłumiącym
przedsionkowe pobudzenia ektopowe w porównaniu ze
stymulacją ze stałą częstością, zwłaszcza u chorych z niewydolnością chronotropową węzła zatokowego. Efekt
ten (overdrive suppression) uzyskuje się poprzez zaprogramowanie względnie wysokiej podstawowej częstości stymulacji (85–90/min) oraz zaprogramowanie „hi-
www.cf.viamedica.pl
perchronotropowej” reakcji na sygnały sensora. Granice możliwości programowania górnej granicy częstości
stymulacji są wyznaczane zarówno tolerancją hemodynamiczną, jak i przewodzeniem przez łącze przedsionkowo-komorowe (AV, atrio-ventricular) (zaburzenia
przewodzenia AV) [28, 29].
Specjalne algorytmy pozwalające zachować
dominację rytmu stymulatora, niezależnie od częstości
rytmu zatokowego (continuous atrial pacing). Zasada działania takich algorytmów, różniących się jedynie
szczegółami technicznymi, polega na stałym dobieraniu
długości cyklu stymulacji tak, by był on krótszy od spontanicznego rytmu serca. Co kilka lub kilkanaście impulsów długość cyklu stymulatora zostaje wydłużana aż do
detekcji pobudzenia zatokowego bądź przedwczesnego,
co powoduje automatyczne przyspieszenie rytmu i sekwencja zjawisk powtarza się od początku [28, 29]. Ta
wprowadzona w ostatnich latach odmiana techniczna
overdrive pacing okazała się bardziej skuteczną metodą
tłumienia pobudzeń dodatkowych od programowania
względnie niefizjologicznych parametrów stymulacji
o modulowanej częstości. Poza algorytmem typu overdrive współczesne stymulatory mają również algorytm skracający długość pierwszego cyklu po przedsionkowym
pobudzeniu przedwczesnym (post-AES pacing) — skracający arytmogenną pauzę postekstrasystoliczną oraz
algorytm zapobiegający nagłemu zwolnieniu akcji serca
(np. w momencie ustępowania arytmii — rate fading) [30].
Stymulacja jednoogniskowa specjalnych miejsc
w przedsionku. Wybór miejsca stymulacji w przedsionku. Klasyczna obecnie stała stymulacja uszka prawego
przedsionka z zastosowaniem algorytmów antyarytmicznych wraz z farmakoterapią antyarytmiczną rozwiązują
problem arytmii przedsionkowych u większości pacjentów (ok. 80%) z zespołem brady-tachykardii [25–30], lecz
istnieje wiele dowodów, że u niektórych chorych ta odmiana stymulacji może nasilić, a nawet wywoływać nawroty arytmii [27, 31]. Udowodniono bowiem, że u osób
z zaburzeniami przewodzenia w przedsionkach klasyczna stymulacja prawoprzedsionkowa znacząco je nasila
[32, 33]. Dla pacjentów z uporczywymi nawrotami arytmii i współistniejącymi zaburzeniami przewodzenia śródi międzyprzedsionkowego zaproponowano alternatywne lokalizacje elektrody przedsionkowej, jak okolica
ujścia zatoki wieńcowej (tylno-dolny obszar tej przegrody)
bądź okolica przebiegu wiązki Bachmana (przednio-górna część przegrody międzyprzedsionkowej).
Stymulacja ujścia i okolicy ujścia zatoki wieńcowej.
Przed 6 laty Padeletti i Katsivas uzyskali znacząco lepszy efekt antyarytmiczny, stosując połączenie stymulacji tylno-dolno-przegrodowej z algorytmem ciągłej stymulacji (cosistent atrial pacing) [34, 35]. Ponieważ mięśniowa otoczka ujścia i proksymalnego odcinka zatoki
41
Cardiovascular Forum 2007, tom 12, nr 1–2
wieńcowej jest złożona z przeplatających się włókien
mięśniowych pochodzących z lewego przedsionka, dolnej części prawego przedsionka oraz przegrody międzyprzedsionkowej [36], stymulacja tej okolicy powoduje
bardziej „symetryczną” aktywację obu przedsionków; nie
bez znaczenia pozostaje stała preekscytacja okolicy trójkąta Kocha, a więc miejsca o największej anizotropii przewodzenia w przedsionkach. Wywołuje ona specyficzne
efekty elektrofizjologiczne: redukcję okienka (coupling
window) indukcji migotania przedsionków przez prawoprzedsionkowe pobudzenia przedwczesne, przedłużenie
odstępu przechwytu (coupling interval) dla wystymulowanych pobudzeń przedwczesnych, uniemożliwiając indukcję migotania przedsionków i powstawanie odpowiedzi
o charakterze repetycji przedsionkowych oraz zwężenie
strefy powstawania pobudzeń repetycyjnych (repetitive
atrial firing zone), strefy powstawania pofragmentowanych pobudzeń przedsionkowych (fragmented atrial activity), strefy opóźnienia międzyprzedsionkowego, jak
i normalizację efektywnego okresu refrakcji [37, 38].
Stymulacja (okolicy) wiązki Bachmanna. Wiązka
Bachmanna to czynnościowo nieco odmienne (większa
szybkość przewodzenia pobudzeń) pasmo włókien mięśniowych w dachu przedsionków, przebiegające w przednio-górnej części przegrody międzyprzedsionkowej, do
przodu od ujścia żyły głównej górnej i do tyłu od aorty.
Umożliwia ono szybkie przeniesienie aktywacji z okolic
węzła zatokowego do lewego przedsionka [39]. Stymulacja tego miejsca prowadzi do prawie jednoczesnej
aktywacji przedsionków [40]. Spencer i Bailin zaproponowali taką lokalizację elektrody przedsionkowej u pacjentów z arytmiami przedsionkowymi [41, 42]. W późniejszych obserwacjach i randomizowanych badaniach
potwierdzono wartość takiej lokalizacji elektrody dla prewencji nawrotów migotania przedsionków [43, 44]
Przedsionkowa stymulacja resynchronizująca,
czyli stymulacja dwuogniskowa (dwupunktowa prawego przedsionka lub stymulacja dwuprzedsionkowa).
Ideą przedsionkowych stymulacji resynchronizujących jest odtworzenie synchronii aktywacji obu przedsionków drogą jednoczesnej stymulacji (teoretycznie)
najwcześniej aktywowanego miejsca w prawym przedsionku (okolica węzła zatokowego) i najpóźniej aktywowanego miejsca w lewym przedsionku (zwykle ściana
boczna i jego uszko). W praktyce elektrodę prawoprzedsionkową umieszcza się konwencjonalnie w uszku przedsionka, a lewoprzedsionkową — w okolicy ujścia zatoki
wieńcowej, w jej ujściu lub jej proksymalnym odcinku.
Poprawa synchronii aktywacji przedsionków, poprzez
stymulację pozwalającą na „ominięcie” obszarów,
w których wystąpiło (z powodów organicznych bądź
czynnościowych) zjawisko zwolnionego przewodzenia,
zmniejsza szansę zamknięcia dużej pętli krążącego po-
42
budzenia nawrotowego (macro-reentry). Istotna jest
również antydromowa (w stosunku do ogniska ektopowego) lokalizacja elektrody lewoprzedsionkowej, która
zapewniając preekscytację tego obszaru, uniemożliwia
zamknięcie pętli [45–48].
Jedynie dwumiejscowe stymulacje przedsionkowe
zapewniają oczekiwaną (pożądaną) preekscytację tylnodolnego (potencjalnie arytmogennego) obszaru prawego przedsionka również podczas rytmu zatokowego.
W Stanach Zjednoczonych i Kanadzie najpopularniejszą
odmianą przedsionkowych stymulacji resynchronizujących stała się dwumiejscowa stymulacja prawego przedsionka zaproponowana przez Saksenę i Prakasha [45–
–47], a w krajach Europy — stymulacja dwuprzedsionkowa wprowadzona przez Dauberta [48]. Mimo że w bieżącym roku minie 12. rocznica implantacji pierwszego
układu dwuprzedsionkowego, dopiero od 2 lat istnieje
specjalna jednostka przeznaczona do stymulacji dwuprzedsionkowej [49]. Niewątpliwie nie do końca
rozwiązane pewne problemy techniczne związane z tym
rodzajem stymulacji ograniczały rozpowszechnienie tej
niezwykle obiecującej metody leczenia.
Zasada działania dwuprzedsionkowego układu resynchronizującego sprowadza się do „odtworzenia” naturalnej synchronii pobudzeń przedsionków zarówno
podczas rytmu zatokowego oraz w czasie stymulacji, jak
i podczas pobudzeń przedwczesnych, prawo- i lewoprzedsionkowych. Detekcja przez układ stymulujący
rozpoczęcia aktywacji prawego przedsionka (przez pobudzenia zatokowe lub pobudzenia przedwczesne
pochodzące z prawego przedsionka) wyzwala stymulację
lewego przedsionka, natomiast wykrycie przedwczesnego pobudzenia z lewego przedsionka — stymulację prawego przedsionka.
W minionym dziesięcioleciu opublikowano wiele doniesień korzystnie oceniających kliniczne efekty stałej stymulacji dwuprzedsionkowej i dwupunktowej prawego przedsionka w aspekcie efektów antyarytmicznych [45–52].
W większości prac i doniesień oceniono podobne
wyniki jako bardzo dobre u około 30% pacjentów, a jako
słabe bądź brak efektu antyarytmicznego (zwykle problemy techniczne z uzyskaniem resynchronizacji przedsionków)
u około 40%. Uwzględniając fakt, że rezultaty te uzyskano przy wykorzystaniu niestandardowego sprzętu (systemy rozgałęźnikowe), należy je uznać za niezmiernie
obiecujące. Uwagę zwracają doniesienia o przydatności tej
metody stymulacji również u pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych [45–52].
Epikardialna i wewnątrzsercowa ablacja
migotania przedsionków
Znając fundamentalne prace Moe i Allesie [53, 54] na
temat patomechanizmu powstawania i podtrzymywa-
www.cf.viamedica.pl
Profilaktyka udaru mózgu w migotaniu przedsionków
nia migotania przedsionków, Cox w 1987 roku zaproponował operacyjną modyfikację struktury przedsionków (MAZE procedure), określaną jako labiryntowanie,
polegającą na wytworzeniu szeregu linijnych (nieprzewodzących pobudzeń) blizn, uniemożliwiających zamknięcie odpowiedniej liczby fal re-rentry. Technikę
zabiegu doskonalono przez kilka lat i względnie popularna stała się jej wersja znana jako MAZE III [55].
Zasadnicza linia okrąża i izoluje ujścia żył płucnych (najczęstsza lokalizacja bodźcotwórczych ognisk ektopowych u ludzi), dodatkowe linie łączą tę pętlę z pierścieniem mitralnym i szwem powstałym po wycięciu uszka
lewego przedsionka. Dwie lub trzy linie w prawym
przedsionku stanowią uzupełnienie operacji. Zabieg
wykonywano głównie „przy okazji” wymiany zastawki lub pomostowania naczyń wieńcowych. Obecnie
pracochłonne i czasochłonne nacięcia zastępuje epikardialna ablacja różnymi rodzajami energii, w tym
energią elektromagnetyczną (rafiofrequency [55] i microwave ablation procedure [56]), cieplną (cryoablation [57]) lub świetlną (laser ablation) [58], a nawet ultradźwiękami [59], co znacząco skraca czas zabiegu
i zmniejsza jego inwazyjność. Efektywność antyarytmiczna ablacji epikardialnej jest wysoka i sięga 90%
[55–59].
U pacjentów, u których nie planuje się zabiegu kardiochirurgicznego, ablację migotania przedsionków wykonuje się drogą wewnątrzsercową; ponieważ zasadnicze linie ablacyjne (izolacja żył płucnych i dodatkowe
linie ablacyjne) muszą być wykonane w lewym przedsionku, elektrodę ablacyjną wprowadza się poprzez nakłucie przegrody międzyprzedsionkowej [60–62]. Wraz
z doskonaleniem sprzętu oraz nabywaniem doświadczenia odlegle wyniki ablacji migotania przedsionków
(w następstwie jednej lub kilku sesji) są coraz lepsze
(powyżej 80%), a powikłania (zwężenie żył płucnych, przebicie przedsionka, przetoka przedsionkowo-przełykowa)
— obecnie skrajnie rzadkie [60–62].
Defibrylator przedsionkowy
Wiele nadziei wiązano przed laty z leczeniem migotania przedsionków za pomocą implantowalnego defibrylatora przedsionkowego (atriowertera) [63]. Chociaż skonstruowana w tym celu jednostka (Metrix) spełniała wszystkie oczekiwania techniczne (defibrylacja migotania przedsionków ładunkiem kilku dżuli), to mimo prawidłowego
rozpoznawania arytmii i adekwatnych interwencji, wielu
pacjentów po pewnym czasie nie akceptowało tej formy
terapii (pewien dyskomfort związany z wyładowaniami),
co zmuszało do wyłączenia funkcji kardiowersji [64–67]
i wykonywania jej w warunkach izby przyjęć szpitali, w krótkotrwałej sedacji bądź narkozie dożylnej.
www.cf.viamedica.pl
ELIMINACJA USZKA LEWEGO PRZEDSIONKA
Techniki chirurgiczne eliminacji
uszka lewego przedsionka
Uszko lewego przedsionka będące źródłem materiału
zatorowego u osób z migotaniem przedsionków od dawna było przedmiotem zainteresowań. Już 50 lat temu zauważono, że co drugi zakrzep w lewym przedsionku
u pacjentów operowanych z powodu wady mitralnej jest
zlokalizowany w jego uszku. Stąd też koncepcja, że jego
zamknięcie powinno zredukować o połowę zagrożenie
zatorowością [68, 69]. Od wielu lat w podsumowaniach
doświadczeń w leczeniu wady mitralnej pojawiają się
informacje o grupach chorych, u których zamknięto
uszko lewego przedsionka podczas „otwartej” komisurotomii mitralnej lub wymiany zastawki mitralnej [70].
Istnieją różne techniki eliminacji uszka lewego przedsionka: zaszycie od wewnątrz (wykonywane podczas wymiany zastawni mitralnej); odcięcie uszka i zamknięcie
szwem podstawy jego szypuły (od zewnątrz); zamknięcie uszka lewego przedsionka poprzez założenie (od
zewnątrz) podwiązki na jego szypułę oraz zamknięcie
szypuły uszka poprzez założenie na stałe specjalnego
zacisku — staplera [71] (od zewnątrz). Ostatnie dwie
z wymienionych technik można stosować zarówno
podczas zabiegów kardiochirurgicznych (wymiana
bądź plastyka zastawki mitralnej, pomostowanie naczyń wieńcowych), jak i przy użyciu techniki torakoskopowej. Wycięcie uszka lewego przedsionka stanowiło
obowiązkowe uzupełnienie chirurgicznego labiryntowania przedsionków (MAZE III). Technika zamykania
uszka staplerem założonym na jego szypułę, znana już
w latach 80., stanowiła uzupełnienie wymiany zastawki mitralnej [72, 73].
Ze względu na cel zabiegu wyróżnia się dwa typy
eliminacji uszka lewego przedsionka: profilaktyczną
— wykonywaną u pacjentów z migotaniem przedsionków podczas operacji kardiochirurgiczny oraz terapeutyczną — przeprowadzoną u osób z migotaniem przedsionków o wysokim ryzyku zatoru (wykonywaną obecnie drogą torakoskopową) [73].
Eliminacja uszka lewego przedsionka nie stała się
standardowym uzupełnieniem zabiegów wymiany lub
plastyki zastawki mitralnej ze względu na narastające
wątpliwości o charakterze patofizjologicznym i całkowity
brak wieloletnich obserwacji klinicznych w randomizowanych (lub ostatecznie porównywalnych) grupach pacjentów. Dodatkowo w ostatnich latach stwierdzono, że
założenie podwiązki na szypułę uszka lewego przedsionka
nie powoduje jego całkowitej izolacji u 1/4–1/3 pacjentów, co zwiększa ryzyko powstawania zakrzepów i powikłań zatorowych [74–76]. Argumentów przemawiają-
43
Cardiovascular Forum 2007, tom 12, nr 1–2
cych za rutynowym wykonywaniem lewostronnej appendektomii u osób z migotaniem przedsionków i podwyższonym ryzykiem udaru niedokrwiennego poddawanych
pomostowaniu naczyń wieńcowych powinno dostarczyć
aktualnie prowadzone randomizowane badanie LAAOS
(Left Atrial Appendage Occlusion Study) [77]. Na podstawie dzisiejszej wiedzy można stwierdzić, że chociaż eliminacja uszka lewego przedsionka (zaszycie, wycięcie,
zamknięcie podwiązką lub zaciskiem) ma mocne uzasadnienie teoretyczne, to dotychczasowe badania przeprowadzono w zbyt małych grupach pacjentów, bez udziału randomizowanych grup kontrolnych oraz wykazano
w nich zbyt duży odsetek niecałkowitej eliminacji uszka,
co w sumie nie stworzyło uzasadnienia do powszechnego stosowania tej metody.
Dodatkowych wątpliwości dostarczyły obserwacje
pacjentów po zabiegu typu MAZE III (obejmującego usunięcie uszka lewego przedsionka). U tych chorych,
zwłaszcza w okresie pooperacyjnym, dochodzi do retencji wody oraz znaczne i długotrwale upośledzonej produkcji hormonu przedsionkowego (ANP, atrial natriuretic peptide) [78, 79]. Doprowadziło to do modyfikacji
zabiegu polegającej na pozostawieniu uszek obu przedsionków (bilateral appendage-preserving MAZE procedure: BAP-MAZE) [80].
Wydaje się, że zastosowanie techniki torakoskopowej
stworzy szansę wykorzystania dobrodziejstw tej metody u znacząco większej liczby chorych (z wysokim ryzykiem powikłań zatorowych przy braku możliwości efektywnej antykoagulacji, chorych z zatorami pochodzącymi
z lewego przedsionka mimo zastosowania optymalnej
antykoagulacji itp.). Niezależnie od tego poszukuje się
jeszcze mniej inwazyjnych sposobów eliminacji uszka
lewego przedsionka.
Niechirurgiczne techniki eliminacji
uszka lewego przedsionka
W ostatnich kilku latach podjęto próby poszerzenia
zakresu „terapii cewnikowej” o zagadnienie zapobiegania zakrzepom w lewym przedsionku i kardiolodzy uzyskali kolejny oręż do walki z zatorami, w których materiał zakrzepowy powstał w uszku lewego przedsionka
— technikę PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage
Transcatheter Occlusion). Służy ona zamykaniu światła
uszka lewego przedsionka za pomocą rozprężalnego
urządzenia (tzw. okluder), implantowanego poprzez
cewnik wprowadzony przez żyłę udową, prawy przedsionek i przegrodę międzyprzedsionkową do lewego
przedsionka. Okluder to samorozprężalny nitinolowy
szkielet pokryty błoną (polytetrafluoroethylene membrane), który po rozprężeniu w ujściu (cieśni) uszka lewego
przedsionka dokładnie dopasowuje się do jego obwodu,
44
a niewielkie haczyki na obwodzie uniemożliwiają jego
dyslokację [81]. Zabiegi tego typu wykonuje się u pacjentów z przewlekłym migotaniem przedsionków, wysokim
ryzykiem udaru mózgu (lub przebytym już udarem niedokrwiennym) i z przeciwwskazaniami do stosowania
doustnych antykoagulantów. Po zabiegu większość pacjentów otrzymuje leki przeciwpłytkowe.
Pierwszych implantacji tego systemu dokonano we
Frankfurcie i Bernie, w grupach liczących po kilkunastu
pacjentów, uzyskując 100-procentową skuteczność. Jedyne powikłanie, do jakiego doszło, to krwawienie do
worka osierdziowego u jednego pacjenta (zakończone
pomyślnie po torakotomii). Nie obserwowano epizodów przemijającego epizodu niedokrwiennego (TIA,
transient ischemic attack) w krótkim okresie obserwacji
[81, 82]. W echokardiografii przezprzełykowej nie wykazano obecności skrzeplin w lewym przedsionku i na ścianie okludera u tak leczonych pacjentów [83–85]. Pozwala
to stwierdzić, że zabieg PLAATO stanowi niezmiernie
obiecującą opcję terapeutyczną, zwłaszcza dla pacjentów z przewlekłym lub nawracającym lekoopornym migotaniem przedsionków, z przeciwwskazaniami do przyjmowania doustnych antykoagulantów i należącymi do
grupy wysokiego ryzyka udaru mózgu (sztuczna zastawka serca, przebyty udar niedokrwienny, zwężenie zastawki mitralnej, niewydolność serca z powiększeniem lewego przedsionka, nadciśnienie i cukrzyca). Należy podkreślić znikomy odsetek powikłań, brak opisów przecieków
(lewy przedsionek, jego uszko) dyslokacji implantu i powstawania zakrzepów na przedsionkowej powierzchni
okludera (jakkolwiek do tej pory wykonano mniej niż 50
zabiegów tego typu) [86, 87].
Aspekty patofizjologiczne eliminacji
uszka lewego przedsionka
Rosnące zainteresowanie eliminacją uszka lewego
przedsionka przywróciło zainteresowanie jego rolą oraz
hemodynamicznymi, humoralnymi i klinicznymi następstwami takiej eliminacji. Uszko lewego przedsionka jest
„amortyzatorem” zmian ciśnienia lub objętości w lewym przedsionku [88] i poprzez oddziaływanie na napełnianie (dopełnianie) komór znacząco wpływa na rzut
serca [89]. Jest ono również ważnym organem endokrynnym — miejscem wydzielania ANP [90] i BNP (brain
natriuretic polypeptide) [91] — hormonów o własnościach natriuretycznych i diuretycznych. Pomimo że eliminacja uszka lewego przedsionka stanowi obiecującą
opcję terapeutyczną, pewne zastrzeżenia natury fizjologicznej, oparte na dwuznacznych wynikach badań na
zwierzętach i znikomej liczbie badań u ludzi — wskazują
na konieczność przeprowadzenia dalszych badań i obserwacji.
www.cf.viamedica.pl
Profilaktyka udaru mózgu w migotaniu przedsionków
LECZENIE ANTYKOAGULACYJNE
I PRZECIWPŁYTKOWE W PROFILAKTYCE
UDARU MÓZGU U CHORYCH
Z MIGOTANIEM PRZEDSIONKÓW
Doustne antykoagulanty, blokujące kaskadę powstawania protrombiny od kilkudziesięciu lat, stanowią
podstawę zapobiegania tworzeniu się skrzeplin oraz profilaktyki zatorowej, ponieważ mechanizm powstawania
skrzeplin w lewym przedsionku jest podobny do powstawania zakrzepów w naczyniach żylnych [92]. Wiele
dużych wieloośrodkowych badań klinicznych przeprowadzonych od początku lat 90. pozwoliło ocenić efektywność takiej terapii w zapobieganiu powikłaniom zatorowym migotania przedsionków [93–95]. Prawidłowe
leczenie warfaryną z docelowym międzynarodowym
wskaźnikiem znormalizowanym (INR) 2,5 (w przedziale
2,0–3,0) zmniejsza ryzyko zatoru od 60% do nawet 80%
[97, 98]. Oznacza to jednocześnie, że mimo prawidłowego leczenia antykoagulantami u pewnego odsetka pacjentów i tak wystąpią powikłania zatorowe. Częstość
występowania zatorów u osób z migotaniem przedsionków leczonych warfaryną ocenia się na 1,3% rocznie [92–
–98]. Wąskie okno terapeutyczne powoduje, że optymalny INR (2,0–3,0) udaje się utrzymać przez 61% czasu, przez
13% przekracza on 3,0, a przez 26% czasu jego warto-
Tabela 1. Niezależne czynniki ryzyka udaru u chorych z
migotaniem przedsionków [101, 102]
Czynnik ryzyka
Ryzyko względne
wg AF Investigators
Ryzyko względne
wg SPAF I–III
Wywiad udaru lub TIA
2,5
2,9
Cukrzyca
1,7
–
1,6/10 lat
1,8/10 lat
Nadciśnienie tętnicze
1,6
2,0
Płeć żeńska
1,6
–
Wiek
TIA (transient ischemic attack) — przemijający epizod niedokrwienny
Tabela 2. Ryzyko udaru mózgu w przebiegu migotania
przedsionków według CHADS2 [103]
Liczba
punktów
wg CHADS2
Skorygowana częstość
udaru mózgu
(%/rok) (95% CI)
Kategoria ryzyka
0
1,9% (1,2–3,0)
Niskie
1
2,8% (2,0–3,8)
Niskie
2
4,0% (3,1–5,1)
Średnie
3
5,9% (4,6–7,3)
Średnie
4
8,5% (6,3–11,1)
Wysokie
5
12,5% (8,2–17,5)
Wysokie
6
18,2% (10,5–27,4)
Wysokie
www.cf.viamedica.pl
ści nie przekraczają 2,0. Wykazano również, że mimo
znanych zaleceń tylko u 42% pacjentów wartości INR
mogły być uznane za optymalne; odsetek ten był nieco
wyższy u osób z implantowanymi sztucznymi zastawkami [99, 100]. Problemy i niedogodności tego leczenia powodują, że w praktyce nie jest lub nie może być ono
stosowane u wielu chorych mimo wyraźnych wskazań.
U około 40% pacjentów istnieją względne przeciwwskazania (krwawienia w wywiadzie, demencja, choroba
alkoholowa, choroba nowotworowa, konieczność stałego przyjmowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych), a wśród chorych z migotaniem przedsionków,
umiarkowanym lub wysokim ryzykiem zatorowości i bez
przeciwwskazań do antykoagulacji z różnych powodów
aż u 40–60% nie przepisuje się antykoagulantów [100].
Stratyfikację zagrożenia, a co się z tym wiąże — ustalenie wskazań do profilaktyki przeciwkrzepliwej, ułatwia
zastosowanie schematów, które opracowywane na podstawie badań populacyjnych i metaanaliz badań wieloośrodkowych, wyznaczają kierunki dalszego postępowania
leczniczego. Miażdżyca aorty i dużych naczyń, zwłaszcza
tętnicy szyjnej, często współistnieje u chorych z udarem
mózgu wikłającym migotanie przedsionków. Główne
czynniki ryzyka powikłań udarowych są u osób z migotaniem przedsionków jednocześnie czynnikami ryzyka
rozwoju miażdżycy, a także samej arytmii, tym samym
migotanie wpisuje się w teorię continuum chorób układu
sercowo-naczyniowego, a czynna klinicznie miażdżyca często współistnieje z arytmią. W badaniu SPAF (The Stroke
Prevention in Atrial Fibrillation) [101] potwierdzono istotność nadciśnienia tętniczego i cukrzycy w przewidywaniu
zwiększonego ryzyka udaru, dołączając do tych czynników
niewydolność serca, płeć żeńską i wiek ponad 75 lat jako
elementy zwiększające istotnie to ryzyko (tab. 1) [102].
Zmodyfikowany schemat określenia ryzyka udaru
u chorych z migotaniem przedsionków o akronimie
CHADS2 (Cardiac failure, Hypertension, advanced Age,
Diabetes, history of Stroke or TIA) powstał na podstawie
poprzedniego badania z oceną 1733 pacjentów i został
opublikowany przez Gage i wsp. [103] w 2001 roku (tab.
2). Opiera się on na obecności takich czynników, jak: niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, wiek 75 lat lub
więcej, cukrzyca, wywiad udaru mózgu lub przemijający
epizod niedokrwienny. W punktowej skali każdemu czynnikowi jest przypisany 1 punkt, poza wywiadem udaru
mózgu lub TIA, za które przyznawane są 2 punkty.
Wcześniejszy schemat stratyfikacji ryzyka udaru mózgu u chorych z niereumatycznym migotaniem przedsionków z 1999 roku opracował Lip [104]. Klasyfikacja, jaką
podał Lip, również uwzględniała 3 stopnie ryzyka: 1) niskie ~ 1%/rok: chorzy poniżej 65. roku życia bez wywiadu udaru, nadciśnienia, cukrzycy i innych czynników ryzyka; 2) średnie ~ 4%/rok: chorzy powyżej 65. roku życia
45
Cardiovascular Forum 2007, tom 12, nr 1–2
niezdefiniowani jako grupa wysokiego ryzyka (tj. bez towarzyszących czynników ryzyka) lub poniżej 65. roku życia
z towarzyszącymi czynnikami ryzyka, takimi jak: cukrzyca, nadciśnienie, schorzenia naczyń obwodowych, choroba
niedokrwienna serca; 3) wysokie ~ 8–12%/rok: wszyscy
chorzy z wywiadem w kierunku udaru mózgu lub epizodu mózgowo-naczyniowego, pacjenci powyżej 75. roku
życia z cukrzycą lub nadciśnieniem, chorzy z objawami klinicznymi wady zastawkowej, niewydolności serca, schorzeniami tarczycy, cechami uszkodzenia lewej komory
w badaniu echokardiograficznym. Na podstawie wyników
wieloośrodkowych prób klinicznych i optymalnego wskaźnika korzyść/ryzyko opracowano wskazania do terapii
przeciwkrzepliwej u chorych z MP. Do ubiegłego roku zalecenia ACC/AHA/ESC (American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology)
z 2001 roku oraz zalecenia ACCP (American College of Chest
Physicians) różniły się w stratyfikacji ryzyka i kategoryzacji
wskazań do przewlekłej antykoagulacji [105–107]. Różnica ta zmniejszyła się po publikacji ustaleń 7 Konsensusu
ACCP we wrześniu 2004 roku oraz najnowszych zaleceń europejskiego i amerykańskich towarzystw kardiologicznych
z 2006 roku [108, 109]. Zalecono w nich profilaktykę doustnymi antykoagulantami u chorych z wysokim ryzykiem
powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz leczenie przeciwpłytkowe kwasem acetylosalicylowym u osób z niskim ryzykiem. Wybór terapii w grupie umieszczonej w przedzia-
le średniego ryzyka pozostawiono decyzji lekarza (klasa
zaleceń I, poziom dowodu A) (tab. 3). W rekomendacjach
ACC/AHA/ESC w celu uniknięcia dwuznaczności dotyczących leczenia profilaktycznego kategoria ryzyka została
dokładnie zdefiniowania [109] (tab. 4).
PROFILAKTYKA POWIKŁAŃ ZATOROWYCH
WYNIKAJĄCYCH Z OBECNOŚCI ZMIAN
MIAŻDŻYCOWYCH W ŁUKU AORTY
I TĘTNICACH SZYJNYCH
Ateroskleroza często towarzyszy migotaniu przedsionków, leżąc u podstaw tego samego procesu, który doprowadził do rozwoju arytmii. Obecność blaszek miażdżycowych w początkowym odcinku i łuku aorty 4-krotnie
zwiększa ryzyko udaru w porównaniu z osobami z podobnymi czynnikami ryzyka i jest drugą obok migotania przedsionków przyczyną udaru nawrotowego [110]. Największą skuteczność w profilaktyce wtórnej udaru mózgu
u pacjentów ze zmianami miażdżycowymi wykazują
doustne leki przeciwzakrzepowe. Zaleca się także stosowanie statyn, które stabilizują niestabilną blaszkę miażdżycową, zmniejszając o około 55% częstość objawowej zatorowości tego pochodzenia [110, 111].
Migotanie przedsionków poza niekorzystnymi następstwami hemodynamicznymi sprzyja powstawa-
Tabela 3. Wskazania do leczenia przeciwkrzepliwego u chorych z migotaniem przedsionków według zaleceń
ACC/AHA/ESC [109]
Kategoria ryzyka
Profilaktyka przeciwzakrzepowa
Bez czynników ryzyka lub przeciwwskazania
do stosowania antykoagulantów doustnych
Kwas acetylosalicylowy (81–325 mg/d.) lub bez leczenia
Jeden czynnik umiarkowanego ryzyka
Kwas acetylosalicylowy (81–325 mg/d.) lub antykoagulanty doustne
(INR 2,0–3,0, docelowo 2,5)
Jeden czynnik wysokiego ryzyka
lub więcej niż 1 czynnik umiarkowanego ryzyka
Antykoagulant doustny (INR 2,0–3,0; docelowo 2,5)*
*W przypadku zastawki mechanicznej wartość międzynarodowego wskaźnika znormalizowanego (INR > 2,5)
Tabela 4. Czynniki ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych według ACC/AHA/ESC [109]
Gorzej udokumentowane
lub słabsze czynniki ryzyka
Czynniki umiarkowanego ryzyka
Czynniki wysokiego ryzyka
Płeć żeńska
Wiek ≥ 75 lat
Udar mózgu, TIA lub
incydent zatorowy w wywiadzie
Wiek 65–74 lata
Nadciśnienie tętnicze
Zwężenie zastawki mitralnej
Choroba wieńcowa
Niewydolnośc serca
Sztuczna zastawka serca
Nadczynność tarczycy
Frakcja wyrzutowa lewej komory £ 35%
Cukrzyca
TIA (transient ischemic attack) — przemijający epizod niedokrwienny
46
www.cf.viamedica.pl
Profilaktyka udaru mózgu w migotaniu przedsionków
niu skrzeplin w jamach serca i w efekcie powikłaniom
zatorowym, zwiększając 5-krotnie ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu. W ponad 90% materiał zatorowy pochodzi z uszka lewego przedsionka. Zmniejszenie ryzyka powikłań zatorowych można uzyskać
poprzez: farmakologiczną stabilizację rytmu zatokowego (opcja rhythm control), wspomaganą u niektórych chorych stymulacją antyarytmiczną (algorytmy
antyarytmiczne, specjalne miejsca stymulacji przedsionka, resynchronizacja przedsionkowa) lub ablacją
(eliminacja ogniska arytmogennego i modyfikacja
podłoża arytmii); eliminację uszka lewego przedsionka chirurgiczną bądź przez implantację okludera;
obligatoryjne przy wysokim ryzyku zatorów, niezależnie od wybranej strategii, leczenie przeciwkrzepliwe oraz profilaktykę przeciwudarową uwzględniającą
inne mechanizmy powstania materiału zatorowego
u chorych z migotaniem przedsionków (blaszki
miażdżycowe w aorcie itp.). Analiza wielu badań
klinicznych wskazuje, że niezależnie od obranej strategii i opcji terapeutycznej podstawowe znaczenie
ma leczenie antykoagulacyjne, bowiem utrzymanie
międzynarodowego wskaźnika znormalizowanego
INR w przedziale 2,0–3,0 zmniejsza ryzyko zatoru
o 60–80%. W najnowszych zaleceniach ESC/ACC/AHA
(European Society of Cardiology/American College
of Cardiology/American Heart Association) uwzględnia się stratyfikację do leczenia z włączeniem 3 grup
czynników ryzyka: wysokiego, średniego i gorzej
udokumentowanych. W pierwszym przypadku obowiązuje leczenie przeciwkrzepliwe, w pozostałych
można rozważać terapię przeciwpłytkową, zawsze
starannie kalkulując wskaźnik korzyści do ryzyka.
8.
Słowa kluczowe: migotanie przedsionków,
powikłania zatorowe, profilaktyka, antykoagulacja
18.
PIŚMIENNICTWO
1. Nattel S. New ideas about atrial fibrillation 50 years on.
Nature 2002; 415: 219–226.
2. Lew S.J., Lim J.K. Stroke prevention in elderly patients with
atrial fibrillation. Singapore Med. J. 2002; 43: 198–201.
3. Kannel W.B., Abbott R.D., Savage D.D., McNamara P.M.
Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation: the Framingham study. N. Engl. J. Med. 1982; 306: 1018–1022.
4. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation as
an independent risk factor for stroke: the Framingham study. Stroke 1991; 22: 983–988.
5. Hart R.G., Halperin J.L., Pearce L.A. i wsp. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Lessons from the
Stroke Prevention in Atrial Fibrillation trials. Ann. Intern.
Med. 2003; 138: 831–838.
6. Ezekowitz M.D., Netrebko P.I. Anticoagulation in management of atrial fibrillation. Curr. Opin. Cardiol. 2003;
18: 26–31.
7. Yamaji K., Fujimoto S., Yutani C., Hashimoto T., Nakamura S. Is the site of thrombus formation in the left atrial appendage associated with the risk of cerebral embolism?
Cardiology 2002; 97: 104–110.
19.
www.cf.viamedica.pl
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
20.
21.
22.
23.
Labovitz A.J. for the STEPS Investigators. Transesophageal echocardiography in patients with unexplained cerebral
ischemia: multicenter findings. Circulation 1994; 90: 21
(streszczenie).
Donahue T.P., Conti J.B. Atrial fibrillation: rate control versus maintenance of sinus rhythm. Curr. Opin. Cardiol.
2001; 16: 46–53.
Redfield M.M., Kay G.N., Jenkins L.S., Mianulli M., Jensen
D.N., Ellenbogen K.A. Tachycardia-related cardiomyopathy: a common cause of ventricular dysfunction in patients
with atrial fibrillation referred for atrioventricular ablation.
Mayo Clin. Proc. 2000; 75: 790–795.
Petersen P., Kastrup J., Brinch K., Godtfredsen J., Boysen
G. Relation between left atrial dimension and duration of
atrial fibrillation. Am. J. Cardiol. 1987; 60: 382–384.
Roy D., Talajic M., Dorian P. i wsp. Amiodarone to prevent
recurrence of atrial fibrillation. Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 913–
–920.
Fuster V., Ryden L.E., Asinger R.W. i wsp. ACC/AHA/ESC
guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiolgy/
/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee
for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to develop guidelines for the management of patients
with atrial fibrillation) developed in collaboration with the
North American Society of Pacing and Electrophysiology.
Eur. Heart J. 2001; 22: 1852–1923.
Prystowsky E.N. Management of atrial fibrillation: therapeutic options and clinical decisions. Am. J. Cardiol. 2000;
85: 3–11.
Roy D., Talajic M., Dorian P. i wsp. For the Canadian Trial of
Atrial Fibrillation Investigators. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 913–920.
Pritchett E.L. i wsp. Efficacy and safetyof sustained — release propafenone (propafenone SR) for patients with
atrial fibrillation. Am. J. Cardiol. 2003; 92: 941—946.
Meinertz T. i wsp. Efficacy and safety of propafenonesustained release In the prophylaxis of symptomatic paroxysmal atrial fibrillation [The European Rythmol/Rytmonorm Atrial Fibrillation trial (ERAFT) Study]. Am. J. Cardiol.
2002; 90: 1300–1306.
Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators
Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality In a randomized trial of arrhythmia suppression after
myocarial infarction. N. Engl. J. Med. 1989; 321: 406–410.
Naccarelli G.V., Hynes J., Wolbrette D.L. i wsp. Maintaining
stability of sinus rhythm jn atrial fibrillation: antiarrhythmic
drugs versus ablation. Curr. Cardiol. Rep. 2002; 4: 418–425.
Wachtell K., Hornestam B., Lehto M. i wsp. Cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive patients with
history of atrial fibrillation: the Losartan Intervention for
Endpoint Reduction in Hypertension (LIFE) study. J. Am.
Coll. Cardiol. 2005; 45: 705–711.
Wachtell K., Lehto M., Gerdts E. i wsp. Angiotensin II receptor blockade reduces new-onset atrial fibrillation and
subsequent stroke compared to atenolol: the Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension (LIFE)
study. J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 45: 712–719.
Vermes E., Tardif J.C., Bourassa M.G. i wsp. Enalapril decreases the incidence of atrial fibrillation in patients with
left ventricular dysfunction Insight from the studies of left
ventricular dysfunction (SOLVD) Trials. Circulation 2003;
1007: 2926–2931.
Ueng K.C., Tsai T.P., Yu W.C. i wsp. Use of enalapril to facilitate sinus rhythm maintenance after external cardioversion of long-standing persistent atrial fibrillation. Re-
47
Cardiovascular Forum 2007, tom 12, nr 1–2
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
48
sults of a prospective and controlled study. Eur. Heart J.
2003; 24: 2090–2098.
Gillis A.M., Morck M., Nursing B. i wsp. Natural history of
atrial fibrillation following DDR pacemaker implantationbeneficial effect of statins for prevention of atrial fibrillation. Circulation 2005; 112 (supl. II): 438.
Murgatroyd F.D. Modes of onset of spontaneous episodes of atrial fibrillation: implications for the prevention of
atrial fibrillation by pacing. W: Daubert J.C., Prystowsky
E.N., Ripart A. red. Prevention of tachyarrhythmias with
cardiac pacing. Futura Publishing Company Inc. Armonk,
NY 1997; 53–65.
Yu W.C., Tsai C.F., Hsieh M.H. i wsp. Prevention of the initiation of atrial fibrillation: mechanisms and efficiacy of
different atrial pacing modes. PACE 2000; 23: 373–379.
Hayes D.L. Prevention of permanent and proxysmal atrial
tachyarrhythmias with permanent cardiac pacing: the role
of pacing mode. W: Daubert C., Prystovsky E., Ripart A. red.
Prevention of tachyarrhythmias with cardiac pacing.
Futura Publishing Company Inc. Armonk, NY 1997; 67–85.
Ricci R., Padeletti L., Puglisi A. i wsp. Pacing to prevent atrial
fibrillation: consistent atrial pacing algorithm. VIII International Symposium on Progress in Clinical Pacing; RomeItaly 1–4 Dec. 1998: 307–312.
Attuel P. Suppression of atrial fibrillation using a new pacing algorithm. Progr. Bimed. Res. 2000; 5: 13–18.
Lewalter T., Yang A., Pfeiffer D. i wsp. Individualized selection of pacing algorithms for the prevention of recurrent atrial fibrillation: results from the VIP registry. PACE
2006; 29: 124–134.
Spurrell P., Sulke N. Pacing and defibrillation for the prevention and termination of atrial fibrillation. W: Ovsyshcher I.E. red. Cardiac arrhythmias and device therapy:
results and perspectives for the new century. Futura Publishing Company Inc. Armonk, NY 2000; 181–188.
Centurion O., Isomoto S., Fukatani M. i wsp. Relationship
between atrial conduction defects and fractionated endocardial electrograms in patients with sick sinus syndrome. PACE 1993; 16: 2022–2033.
Niwano S., Yamaura M., Washizuka T. i wsp. Comparison
of arrhythmogenicity of atrial pacing at several right atrial
pacing sites: evaluation of canine atrial electrograms during atrial pacing and arrhythmogenicity for atrial fibrillation. PACE 1998; 21: 1918–1926.
Katasivas A., Manolis A.G., Lazaris E., Vassilopoulos C.,
Louvros N. Atrial septal pacing to synchronize atrial depolarization in patients with delayed interatrial conduction. PACE 1998; 21 II: 2220–2225.
Padeletti L., Porciani M.C., Michelucci A. i wsp. The septal
atrial pacing. Proceedings of International Meeting “Atrial
Fibrillation 2000”, Bologna 1999; 113–115.
Chauvin M., Shah D.C., Haissaguerre M., Marcellin L., Brechenmacher C. The anatomic basis of connections between the coronary sinus musculature and the left atrium in
humans. Circulation 2000; 101: 647–652.
Ishimatsu T., Hayano M., Hirata T. i wsp. Electrophysiological properties of the left atrium evaluated by coronary
sinus pacing in patients with atrial fibrillation. PACE; 22:
1739–1746.
Papageorgiou P., Monahan K., Boyle N.G. i wsp. Sitedependent intra atrial conduction delay: relationship
to initiation of atrial fibrillation. Circulation 1996; 94:
384–389.
Roithinger F.X., Cheng J., Sippens Groenewegon A. i wsp. Use
of electroanatomic mapping to delineate transseptal atrial
conduction in humans. Circulation 1999; 100: 1791–1797.
Roithinger F.X., Hintringer F., Abou-Harb M., Pachinger O.,
Hintringer F. The effect of atrial pacing site on the total
atrial activation time. PACE 2001; 24: 316–322.
41. Spencer W.H., Zhu D.W.X., Markowitz T. Badruddin S.M.,
Zoghbi W.A. Atrial septal pacing: a method for pacing
both atria simultaneously. PACE 1997; 20: 2739–2745.
42. Bailin S.J., Adler S., Giudici M. Prevention of chronic atrial
fibrillation by pacing in the region of Bachmann’s bundle:
results of a multicenter randomized trial. J. Cardiovasc.
Electrophysiol. 2001; 12: 912–917.
43. Bailin S.J., Machado C., Nsah E. i wsp. Bachmann’s bundle versus right atrial appendage capture. PACE 2003; 26:
264–267.
44. Bailin S.J. Is Bachmann’s Bundle the only right site for single-site pacing to prevent atrial fibrillation? Results of a
multicenter randomized trial. Card. Electrophysiol. Rev.
2003; 7: 325–328.
45. Saksena S., Prakash A., Ziegler P. i wsp. DAPPAF Investigators.Improved suppression of recurrent atrial fibrillation
with dual-site right atrial pacing and antiarrhythmic drug
therapy. J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 40: 1140–1150.
46. Madan N., Saksena S. Long-term rhythm control of drugrefractory atrial fibrillation with “hybrid therapy” incorporating dual-site right atrial pacing, antiarrhythmic drugs,
and right atrial ablation. Am. J. Cardiol. 2004; 93: 569–575.
47. Prakash A., Saksena S., Ziegler P.D. i wsp. Dual site right
atrial pacing can improve the impact of standard dual
chamber pacing on atrial and ventricular mechanical function in patients with symptomatic atrial fibrillation:
further observations from the dual site atrial pacing for
prevention of atrial fibrillation trial. J. Interv. Card. Electrophysiol. 2005; 12: 177–187.
48. Daubert C., Gras D., Berder V., Leclercq C., Mabo P. Permanent atrial resynchronization by synchronous bi-atrial
pacing in the preventive treatment of atrial flutter associated with high degree interatrial block. Arch. Mal. Coeur. Vaiss. 1994; 87 (supl. 11): 1535–1546.
49. Kutarski A., Rucinski P., Meyer J. First clinical experience
with a novel three-chamber pacemaker for biatrial, AV synchronous pacing. Progr. Biomed. Res. 2004; 9: 1–12.
50. Levy T., Walker S., Rochelle J., Paul V. Evaluation of biatrial pacing, right atrial pacing, and no pacing in patients
with drug refractory atrial fibrillation. Am. J. Cardiol. 1999;
84: 426–429.
51. D’Allonnes G.R., Pavin D., Leclercq C. i wsp. Related Articles, Links Long-term effects of biatrial synchronous pacing
to prevent drug-refractory atrial tachyarrhythmia: a nineyear experience. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2000; 11:
1081–1091.
52. Mirza I., James S., Holt P. Biatrial pacing for paroxysmal
atrial fibrillation: a randomized prospective study into the
suppression of paroxysmal atrial fibrillation using biatrial
pacing. J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 40: 457–463.
53. Moe G.K., Rheinboldt W.C., Abildskov J.A. A computer
model of atrial fibrillation. Am. Heart J. 1964; 67: 200–220.
54. Allessie M.A. Atrial electrophysiologic remodeling: another vicious circle? J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1998; 9:
1378–1393.
55. Cox J.L., Ad N., Palazzo T. Impact of the maze procedure
on the stroke rate in patients with atrial fibrillation. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1999; 118: 833–840.
56. Spitzer S.G., Richter P., Knaut M., Schuler S. Treatment of atrial
fibrillation in open heart surgery — the potential role of microwave energy. Thor. Cardiovasc. Surgeon 1999; 47: 374–
–378.
57. Kettering K., Al-Ghobainy R., Wehrmann M., Vonthein R.,
Mewis C. Atrial linear lesions: feasibility using cryoablation. PACE 2006; 29: 283–289.
58. Fried N.M., Tsitlik A., Rent K.C. i wsp. Laser ablation of the
pulmonary veins by using a fiberoptic balloon catheter:
implications for treatment of paroxysmal atrial fibrillation.
Lasers Surg. Med. 2001; 28: 197–203.
www.cf.viamedica.pl
Profilaktyka udaru mózgu w migotaniu przedsionków
59. Natale A., Pisano E., Shewchik J. i wsp. First human experience with pulmonary vein isolation using a through-theballoon circumferential ultrasound ablation system for
recurrent atrial fibrillation. Circulation 2000; 102: 1879–
–1882.
60. Jais P., Sanders P., Hsu L.F., Hocini M., Haissaguerre M. Catheter ablation for atrial fibrillation. Heart 2005; 91: 7–9.
61. Yamada T., Murakami Y., Okada T. i wsp. Can segmental
pulmonary vein ablation reduce the recurrence of atrial
fibrillation when using a higher RF power, larger tip electrode catheter, and additional RF deliveries? Int. Heart J.
2006; 47: 219–228.
62. De Ponti R., Cappato R., Curnis A. i wsp. Trans-septal catheterization in the electrophysiology laboratory: data
from a multicenter survey spanning 12 years. J. Am. Coll.
Cardiol. 2006; 47: 1037–1042.
63. Wellens H.J., Lau C.P., Luderitz B. i wsp. Atrioverter: an implantable device for the treatment of atrial fibrillation.
Circulation 1998; 98: 1651–1656.
64. Seidl K., Jung W., Schwacke H. i wsp. Clinical experience
with the implantable atrial defibrillator (atrioverter) in
patients with atrial fibrillation. Metrix Investigators
Z. Kardiol. 1999; 88: 574–581.
65. Timmermans C., Levy S., Ayers G.M. i wsp. Spontaneous
episodes of atrial fibrillation after implantation of the Metrix Atrioverter: observations on treated and nontreated
episodes. Metrix Investigators. J. Am. Coll. Cardiol. 2000;
35: 1428–1433.
66. Geller J.C., Reek S., Timmermans C. i wsp. Treatment of
atrial fibrillation with an implantable atrial defibrillator
— long term results. Eur. Heart J. 2003; 24: 2083–2089.
67. Burns J.L., Serber E.R., Keim S., Sears S.F. Measuring patient acceptance of implantable cardiac device therapy:
initial psychometric investigation of the Florida Patient Acceptance Survey. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2005; 16:
384–390.
68. Madden J. Resection of the left auricular appendix. JAMA
1948; 140: 769–772.
69. Belcher J.R, Somerville W. Systemic embolism and left auricular thrombosis in relation to mitral valvotomy. Br. Med.
J. 1955; 2: 1000–1003.
70. Smith W.M., Neutze J.M., Barratt-Boyes B.G., Lowe J.B.
Open mitral valvotomy: effect of preoperative factors on
result. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1981; 82: 738–751.
71. Landymore R., Kinley C.E. Staple closure of the left atrial
appendage. Can. J. Surg. 1984; 27: 144–145.
72. DiSesa V.J., Tam S., Cohn L.H. Ligation of the left atrial appendage using an automatic surgical stapler. Ann. Thorac. Surg. 1988; 46: 652–653.
73. Johnson W.D., Ganjoo A.K., Stone C.D., Srivyas R.C., Howard M. The left atrial appendage: our most lethal human
attachment! Surgical implications. Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2000; 17: 718–722.
74. Katz E.S., Tsiamtsiouris T., Applebaum R.M., Schwartzbard
A., Tunick P.A., Kronzon I. Surgical left atrial appendage ligation is frequently incomplete: a transesophageal echocardiograhic study. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 36: 468–471.
75. Oneglia C., Muneretto C., Rusconi C. Transesophageal investigation of surgically ligated left atrial appendage.
Echocardiography 2004; 21: 617–619.
76. Garcia-Fernandez M.A., Perez-David E., Quiles J. i wsp. Role
of left atrial appendage obliteration in stroke reduction in
patients with mitral valve prosthesis: a transesophageal echocardiographic study. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 42: 1253–
–1258.
77. Healey J.S., Crystal E., Lamy A. i wsp. Left Atrial Appendage Occlusion Study (LAAOS): results of a randomized controlled pilot study of left atrial appendage occlusion during coronary bypass surgery in patients at risk for stroke.
Am. Heart J. 2005; 150: 288–293.
www.cf.viamedica.pl
78. Nakamura M., Niinuma H., Chiba M. i wsp. Effect of the
Maze procedure for atrial fibrillation on atrial and brain
natriuretic peptide. Am. J. Cardiol. 1997; 79: 966–970.
79. Yoshihara F., Nishikimi T., Kosakai Y. i wsp. Atrial natriuretic peptide secretion and body fluid balance after bilateral atrial appendectomy by the Maze procedure. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998; 116: 213–219.
80. Isobe F., Kumano H., Ishikawa T. i wsp. A new procedure for
chronic atrial fibrillation: bilateral appendage-preserving
Maze procedure. Ann. Thorac. Surg. 2001; 72: 1473–1478.
81. Sievert H., Lesh M.D., Trepels T. i wsp. Percutaneous left
atrial appendage transcatheter occlusion to prevent stroke
in high-risk patients with atrial fibrillation. Early clinical
experience. Circulation 2002; 105: 1887–1889.
82. Meier B., Palacios I., Windecker S. i wsp. Transcatheter left
atrial appendage occlusion with Amplatzer devices to
obviate anticoagulation in patients with atrial fibrillation.
Catheter Cardiovasc. Interv. 2003; 60: 417–422.
83. Nakai T., Lesh M., Ostermayer S., Billinger K., Sievert H. An
endovascular approach to cardioembolic stroke prevention in atrial fibrillation patients. Pacing Clin. Electrophysiol. 2003; 26: 1604–1606.
84. Omran H., Hardung D., Schmidt H., Hammerstingl C., Luderitz B. Mechanical occlusion of the left atrial appendage. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2003; 14 (supl. 9): 56–59.
85. Hanna I.R., Kolm P., Martin R., Reisman M., Gray W., Block
P.C. Left atrial structure and function after percutaneous
left atrial appendage transcatheter occlusion (PLAATO):
six-month echocardiographic follow-up. J. Am. Coll.
Cardiol. 2004; 43: 1868–1872.
86. Block P.C. Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion for patients with atrial fibrillation unable to
take warfarin. Am. Heart Hosp. J. 2004; 2: 93–96.
87. Ostermayer S., Reschke M., Billinger K. i wsp. Percutaneous closure of the left atrial appendage. J. Interv. Cardiol.
2003; 16: 553–556.
88. Hoit B.D., Shao Y., Tsai L.M. i wsp. Altered left atrial compliance after atrial appendectomy: influence on left atrial
and ventricular filling. Circ. Res. 1993; 72: 167–175.
89. Massoudy P., Beblo S., Raschke P., Zahler S., Becker B.F.
Influence of intact left atrial appendage on hemodynamic
parameters of isolated Guinea pig heart. Eur. J. Med. Res.
1998; 3: 470–474.
90. Rodeheffer R.J., Naruse M., Atkinson J.B. i wsp. Molecular forms of atrial natriuretic factor in normal and failing
human myocardium. Circulation 1993; 88: 364–371.
91. Inoue S., Murakami Y., Sano K., Katoh H., Shimada T.
Atrium as a source of brain natriuretic polypeptide in patients with atrial fibrillation. J. Card. Fail. 2000; 6: 92–96.
92. Laupacis A., Albers G., Dalen J., Dunn M.I., Jacobson A.K.,
Singer D.E. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation.
Chest 1998; 114: 579S–589S.
93. Currie C.J., McEwan P., Emmas C., Morgan C.L., Peters J.R.
Anticoagulation in patients with non-valvular atrial fibrillation: an evaluation of stability and early factors that predict longer-term stability on warfarin in a large UK population. Curr. Med. Res. Opin. 2005; 21: 1905–1913.
94. Ekblom K., Hultdin J., Carlberg B., Strand T. Anticoagulant treatment at a specialized outpatient anticoagulant
therapy unit, a descriptive study. Thromb. J. 2005; 3: 20.
95. Darkow T., Vanderplas A.M., Lew K.H., Kim J., Hauch O.
Treatment patterns and real-world effectiveness of warfarin in nonvalvular atrial fibrillation within a managed
care system. Curr. Med. Res. Opin. 2005; 21: 1583–1594.
96. Economides Munoz C., Singh B.N. Antithrombotic therapies for stroke prevention in atrial fibrillation. Minerva Cardioangiol. 2004; 52: 125–139.
97. Oden A., Fahlen M., Hart R.G. Optimal INR for prevention
of stroke and death in atrial fibrillation: a critical appraisal. Thromb. Res. 2006; 117: 493–499.
49
Cardiovascular Forum 2007, tom 12, nr 1–2
98. Gottlieb L.K., Salem-Schatz S. Anticoagulation in atrial fibrillation. Does efficacy in clinical trials translate into effectiveness in practice? Arch. Intern. Med. 1994; 154: 1945–1953.
99. Cohen N., Almoznino-Sarafian D., Alon I. i wsp. Adequacy
of anticoagulation in patients with atrial fibrillation: effect
of various parameters. Clin. Cardiol. 2001; 24: 380–384.
100. Reynolds M.W., Fahrbach K., Hauch O. i wsp. Warfarin
anticoagulation and outcomes in patients with atrial fibrillation. A systematic review and metaanalysis. Chest
2004; 126: 1938–1945.
101. Hart R.G., Pearce L.A., McBride R. i wsp. Factors associated with ischaemic stroke during aspirin therapy in atrial
fibrillation: analysis of 2012 participants in the SPAF I-III
clinical trial. The stroke prevention in atrial fibrillation
(SPAF) investigators. Stroke 1999; 30: 1223–1229.
102. Crystal E., Connolly S.J. Oral anticoagulation in management of atrial fibrillation. Heart 2004; 90: 813–817.
103. Gage B.F., Waterman A.D., Shannon W. i wsp. Validation
of clinical classification schemes for predicting stroke:
results from the National Registry of Atrial Fibrillation.
JAMA 2001; 285: 2864–2870.
104. Lip G.Y.H. Thromboprophylaxis for atrial fibrillation.
Lancet 1999; 353: 1620–1621.
50
105. Fuster V., Ryden L.E., Asinger R.W. i wsp. ACC/AHA/ESC
guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Eur. Heart J. 2001; 22: 1852–1923.
106. Albers G.W., Dalen J.E., Laupacis A. i wsp. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Chest 2001; 119 (supl. 1):
1945–2065.
107. Emmerich J., Le Heuzey J.Y., Bath P.M.W., Connolly S.J.
Indication for antithrombotic therapy for atrial fibrillation:
reconciling the quidelines with clinical practice. Eur.
Heart J. 2005; 7 (supl. C): C28–C33.
108. Singer D.E., Albers G.W., Dalen J.E. i wsp. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest
2004; 126 (supl. 3): 429S–456S.
109. ACC/AHA/ESC Guideliness for the management of patients
with atrial fibrillation: executive summary. Eur. Heart J.
2006; 27: 1979–2030.
110. Tunic P.A., Nayar A.C., Goodkin G.M. i wsp. Effect of treatment on the incidence of stroke and other emboli in 519
patients with severe thoracicaortic plaque. Am. J. Cardiol.
2002; 90: 1320–1325.
111. Staszewski J., Stępień A. Kardiogenny udar mózgu.
Kardiologia po Dyplomie 2005; 6–11.
www.cf.viamedica.pl