Środki kontrastowe i ich bezpieczeństwo

kardiolog.pl
Środki kontrastowe i ich bezpieczeństwo zapobieganie nefropatii pokontrastowej
Nefropatia pokontrastowa jest w Europie trzecią co do częstości przyczyną wystąpienia
ostrej niewydolności nerek. W związku z coraz powszechniej stosowanymi zabiegami
interwencyjnymi w kardiologii z podaniem kontrastu, uzasadnione jest identyfikowanie
pacjentów o podwyższonym ryzyku nefropatii oraz wdrożenie odpowiedniej profilaktyki.
Mianem nefropatii indukowanej podaniem środka kontrastowego (contrast-induced
nephropathy - CIN) określa się pogorszenie się funkcji wydalniczej nerek po podaniu środka
kontrastowego. Częstość występowania nefropatii pokontrastowej szacuje się na 5-38%, w
zależności od liczby czynników ryzyka występujących u pacjentów poddawanych
procedurom z podaniem kontrastu. Za podstawowe działanie, mające na celu zapobieganie
wystąpieniu nefropatii pokontrastowej, powszechnie uważa się adekwatne dożylne
nawodnienie pacjenta; zarówno przed, jak i po podaniu środka kontrastowego.
Wraz ze wzrostem ilości wykonywanych zabiegów angioplastyki, zwiększa się także częstość
obserwowanych działań niepożądanych związanych ze stosowaniem radiologicznych środków
kontrastowych. Mianem nefropatii indukowanej podaniem środka kontrastowego (contrast-induced
nephropathy - CIN) określa się pogorszenie się funkcji wydalniczej nerek po podaniu środka
kontrastowego. Przy czym za pogorszenie tej funkcji przyjmuje się wzrost kreatyninemii o ponad
25% w stosunku do wartości wyjściowych lub bezwzględny wzrost stężenia kreatyniny w surowicy
o więcej niż 0.25 lub 0.5 mg% w ciągu 48h od podania środka kontrastowego. Powikłanie to może
objawiać się skrajnie ostrą niewydolnością nerek i pozostawiać trwałe uszkodzenie miąższu
nerkowego, u innych chorych może mieć niemy przebieg i objawia się jedynie przejściowym
wzrostem stężenia kreatyniny. Częstość występowania nefropatii pokontrastowej szacuje się na
5-38%, w zależności od liczby czynników ryzyka występujących u pacjentów poddawanych
procedurom z podaniem kontrastu. Głównym czynnikiem predysponującym do wystąpienia
nefropatii pokontrastowej jest przewlekła choroba nerek, definiowana jako spadek wskaźnika
filtracji kłębuszkowej poniżej 60ml/min/1.73 m2. Do innych czynników ryzyka wystąpienia nefropatii
należą przede wszystkim: stan nawodnienia pacjenta, rodzaj i ilość podanego środka
kontrastowego oraz stosowanie innych potencjalnie nefrotoksycznych leków. Ponadto, przy
szacowaniu ryzyka, istotne są także: wiek pacjenta (>75 roku życia), występowanie hipotonii,
zastoinowej niewydolność serca, cukrzycy oraz niedokrwistości. Wystąpienie u chorego nefropatii
pokontrastowej wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu. Jak wykazano we wcześniejszych
badaniach, wśród pacjentów, u których po przebytym zabiegu przezskórnej angioplastyki wystąpiła
CIN występuje podwyższone ryzyko zgonu oraz zawału mięśnia sercowego po 6 miesiącach, 1
roku i 5 latach od zabiegu.
"Mianem nefropatii indukowanej podaniem środka
kontrastowego (contrast-induced nephropathy - CIN)
określa się pogorszenie się funkcji wydalniczej nerek po
podaniu środka kontrastowego. Przy czym za pogorszenie
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/3
kardiolog.pl
tej funkcji przyjmuje się wzrost kreatyninemii o ponad 25
procent w stosunku do wartości wyjściowych lub
bezwzględny wzrost stężenia kreatyniny w surowicy o
więcej niż 0.25 lub 0.5 mg procent w ciągu 48h od podania
środka kontrastowego."
Za podstawowe działanie mające na celu zapobieganie wystąpieniu nefropatii pokontrastowej
powszechnie uważa się adekwatne dożylne nawodnienie pacjenta - zarówno przed, jak i po
podaniu środka kontrastowego. Przedmiotem wielu dotychczas przeprowadzonych badań
klinicznych była ocena, który płyn i w jakiej ilości podawany zapobiega wystąpieniu CIN. W
randomizowanym badaniu z udziałem 1620 pacjentów dowiedziono, że podanie fizjologicznego
roztworu soli w porównaniu z 0.45% roztworem NaCl znamiennie zmniejszało częstość wystąpienia
nefropatii pokontrastowej (0.7% vs 2.0%). Zaleca się podanie co najmniej 1000 ml soli
fizjologicznej dożylnie na 2-4 godziny przed podaniem kontrastu oraz kontynuację podaży płynów
przez 6-8 godzin w ilości 100-150ml/h po wykonanym badaniu. Ilość przetoczonych płynów
powinna oczywiście zostać indywidualnie dostosowana do pacjenta. Inną metodą zapobiegawczą
jest podawanie dwuwęglanu sodu, który poprzez alkalizację środowiska w cewkach nerkowych
zmniejsza powstawanie wolnych rodników oraz zmniejsza częstość występowania ostrej
niewydolności nerek po podaniu środka kontrastowego.
Pacjenci z grupy o podwyższonym ryzyku wystąpienia CIN powinni przed każdą procedurą z
podaniem kontrastu odstawić, o ile to możliwe, potencjalnie nefrotoksyczne leki, przede wszystkim
antybiotyki aminoglikozydowe, niektóre leki immunosupresyjne oraz niesterydowe leki
przeciwzapalne. Wydaje się też korzystne odstawienie przed podaniem kontrastu metforminy oraz
włączenie jej dopiero po ustabilizowaniu się funkcji wydalniczej nerek. Ponadto, biorąc pod uwagę
optymalny stan nawodnienia chorego, indywidualnie należy rozważyć odstawienie leków
moczopędnych. Zaleca się także, aby w okresie fluktuacji stężenia kreatyniny w surowicy nie
włączać chorym, ani też zmieniać dawki stosowanych dotychczas inhibitorów enzymu
konwertującego angiotensynę. Stężenie kreatyniny należy oznaczyć przed i 48 h po podaniu
środka kontrastowego.
"Pacjenci z grupy o podwyższonym ryzyku wystąpienia CIN
powinni przed każdą procedurą z podaniem kontrastu
odstawić, o ile to możliwe, potencjalnie nefrotoksyczne leki,
przede wszystkim antybiotyki aminoglikozydowe, niektóre
leki immunosupresyjne oraz niesterydowe leki
przeciwzapalne. Wydaje się też korzystne odstawienie
przed podaniem kontrastu metforminy oraz włączenie jej
dopiero po ustabilizowaniu się funkcji wydalniczej nerek."
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/3
kardiolog.pl
Chociaż wymaga to dalszych badań, w zapobieganiu CIN potencjalne korzyści może przynieść
podanie prostaglandyny E1, statyn, kwasu askorbinowego oraz teofiliny lub aminofiliny. Ponadto
wydaje się, że najbardziej skuteczna w zapobieganiu nefropatii pokontrastowej, szczególnie w
grupie pacjentów obarczonych największym ryzykiem, jest N-acetylocysteina (NAC). Jest ona,
mimo ograniczonej liczby badań oceniających jej skuteczność, najczęściej stosowanym środkiem,
przede wszystkim ze względu na niski koszt terapii oraz brak poważnych działań ubocznych.
Zaleca się stosowanie czterech dawek NAC po 600mg co 12 h, rozpoczynając jeszcze przed
podaniem środka kontrastowego.
Liczne przeprowadzone dotychczas badania kliniczne dowodzą, że zastosowanie u pacjentów z
grupy podwyższonego ryzyka CIN niskoosmolarnych środków kontrastowych zmniejsza częstość
występowania nefropatii pokontrastowej w porównaniu ze środkami o dużej osmolarności. Należy
jednak zwrócić uwagę na fakt, iż poszczególne niskoosmolarne środki kontrastowe różnią się
znacznie między sobą nefrotoksycznością. Zasadne wydaje się również, w miarę możliwości,
ograniczenie objętości podawanego środka kontrastowego. Retrospektywne obserwacje pokazują,
iż podanie kontrastu w ilości Nefropatia pokontrastowa jest w Europie trzecią co do częstości
przyczyną wystąpienia ostrej niewydolności nerek. W związku z coraz powszechniej stosowanymi
zabiegami interwencyjnymi w kardiologii z podaniem kontrastu, uzasadnione jest identyfikowanie
pacjentów o podwyższonym ryzyku nefropatii oraz wdrożenie odpowiedniej profilaktyki.
Należy zaznaczyć, że jedynym działaniem o udowodnionej skuteczności w zapobieganiu nefropatii
indukowanej podaniem środka kontrastowego jest adekwatne nawodnienie chorego. Ostrożna,
dożylna podaż soli fizjologicznej wydaje się być skuteczniejsza od doustnego nawadniania i
powinna być prowadzona zarówno przed jak i po podaniu kontrastu.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/3