wezwanie do zapłaty należności regresowej

........................................................................................................................…….........
(imię i nazwisko/nazwa Właściciela pojazdu)
.................................................................,
dnia
(miejscowość)
........................................................................................................................…….........
(ulica)
-
…………………………………………….…..
(kod pocztowy i miejscowość)
(telefon kontaktowy)
PESEL
REGON
TUiR „WARTA” S.A.
……………………………………………………………………………
(ulica)
……………………………………………………………………………
(miejscowość)
Dotyczy: nr polisy/umowy ubezpieczenia:
……...................................................................................................................................................................
SPRZEDAŻY /
ZAWIADOMIENIE O
WYREJESTROWANIU POJAZDU
Ja, niżej podpisany(-a)
....................................................................................................................................................................................................................................................................
zamieszkały(-a)
…………………………………………………………………………………………………………………..................................................................................................................................,
(kod pocztowy, nazwa miejscowości, ulica, nr)
tel. kontaktowy
legitymujący (-a) się
dowodem osobistym
innym dokumentem tożsamości …………………………………………….… ………
seria i numer
niniejszym oświadczam, że pojazd mechaniczny marki
..………………………………………………………………………………………………………………….….
o nr rej.
sprzedałem (-am) w dniu
r. Panu/Pani/nazwa
…………………………
…………………………………………………………………………………………………
zamieszkałemu (-ej) / z siedzibą w
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….
(kod pocztowy, nazwa miejscowości, ulica, nr.)
tel. kontaktowy
legitymującemu(-ej) się dowodem osobistym nr
PESEL
REGON
W załączeniu przesyłam kopię
umowy kupna/sprzedaży
faktury
wyrejestrowałem(-am) w dniu: ………..r. W załączeniu przesyłam dokument potwierdzający
wyrejestrowanie pojazdu.
Inne
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........................................................
………………………….....................................................................
(podpis osoby składającej oświadczenie)