Odkrycie w 1994 roku przez Zhanga i wsp

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Katedra i Klinika Ginekologii i Położnictwa
Kierownik
Prof. dr hab. n. med. Andrzej Witek
ul. Medyków 14| 40-752 Katowice
tel.+48(32) 7894731; 7894745 | fax. + 48 (32) 7894732
[email protected] | www.sum.edu.pl
__________________________________________________________________________________________
OCENA
rozprawy doktorskiej lek. Andrzeja Czuby
pt. Ocena czynników ryzyka oraz analiza wyników badań cytologicznych kobiet
uczestniczących w „Populacyjnym programie profilaktyki i wczesnego wykrywania raka
szyjki macicy” na terenie województwa śląskiego w latach 2007–2009
Pomimo obserwowanego spadku liczby zachorowań i zgonów na raka szyjki
macicy nowotwór ten stanowi wciąż poważny problem medyczny. Stąd też zapobieganie,
wczesne wykrywanie i prawidłowym leczenie to priorytety współczesnej ginekologii
onkologicznej. Obecnie największego znaczenia nabiera profilaktyka i wczesne
wykrywanie choroby. Jest to szczególnie istotne w Polsce, gdzie rezultaty leczenia są
dalece niezadowalające. Najlepszą metodą wykrywania wczesnych postaci tego
nowotworu są badania przesiewowe. Skrining populacyjny obejmujący w większości
bezobjawową populację kobiet, pozwala na znaczące obniżenie umieralności raka szyjki
macicy. Z tego powodu starania zmierzające do wprowadzania populacyjnych programów
skriningowych oraz masowych działań profilaktycznych na wszystkich poziomach
prewencji są absolutnym imperatywem współczesnej polityki zdrowotnej państwa. Praca
lek. Andrzeja Czuby wpisuje się w nurt badawczy analizujący krajowy program
profilaktyki raka szyjki macicy. Temat niewątpliwie wart jest drobiazgowej analizy, gdyż
wśród ocenianych czynników była m.in. analiza skuteczności badań profilaktycznych
w województwie śląskim.
Przedłożona do oceny rozprawa liczy 154 strony druku, zawiera dziewięć rozdziałów
tematycznych tworzących jakościowo i objętościowo materiał odpowiadający wymogom
rozprawy doktorskiej. Po jednostronicowym rozdziale pt. Wstęp następują kolejne rozdziały
dotyczące epidemiologii raka szyjki macicy, profilaktyki pierwotnej i profilaktyki wtórnej
choroby. Owe pierwsze cztery rozdziały stanowią w całości wstęp i poprzedzają cel pracy, po
2
którym następuje omówienie materiału badawczego i stosowanych metod. Treściwe ujęcie
wyników z następującą dyskusją kończy pięć wniosków. Całość dopełnia dwustronicowe
polskie i angielskie streszczenie pracy i 150 pozycji aktualnego, dobrze dobranego
piśmiennictwa
tematu,
głównie
anglojęzycznych
periodyków
szerokiego
zasięgu
oddziaływania środowiskowego. Pracę w wymiarze edytorskim, korzystnym dla czytającego,
uzupełniają spisy użytych skrótów oraz aneks zawierający formularz indywidualnej ankiety
osobowej. Sześćdziesiąt trzy tabele i dwanaście rycin treściwie oddaje wykonana pracę,
uzyskane i zanalizowane statystycznie wyniki.
Wstęp obejmuje 48 stron i podzielony jest na szereg rozdziałów, których lektura daje
czytającemu pewność, że Doktorant zapoznała się z dostępnym piśmiennictwem krajowym
i zagranicznym, a więc posiada odpowiednią wiedzę dotyczącą tematu. Autor omawia
wyczerpująco wszystkie ważne zagadnienia tematu pracy, a więc przede wszystkim te,
związane z etiologią i czynnikami ryzyka raka szyjki macicy, rolą wirusa HPV w powstaniu
i rozwoju choroby, diagnostyką wczesnych zmian. Znaczną część tego fragmentu rozprawy
Doktorant poświęca profilaktyce pierwotnej i wtórnej uznając wyniki owych działań za wciąż
odbiegające od oczekiwań. Rozdział kończy omówieniem zasad monitorowania kobiet
z nieprawidłowym wynikiem badania cytologicznego. Wstęp to bardzo dobry traktat
poglądowy nadający się na monografię. Omówione rozdziały są z pewnością świadectwem
rzetelnej wiedzy Autora i jego dobrego przygotowania do podjęcia badań, jednak nazbyt
szeroko traktują temat. Wiele informacji tu zawartych to dane podręcznikowe, które nie mają
bezpośredniego związku z celami pracy. Sądzę że dokonanie skrótów wyszłoby rozprawie na
dobre. Podsumowując rozdział Wstęp robi dobre wrażenie, ukazując znajomość przez
Doktoranta bieżącej literatury nt. rozległych obszarów wiedzy w omawianym zakresie jednak
wymaga właściwej segregacji danych.
Wobec faktu wciąż późnego wykrywania raka szyjki macicy Doktorant sformułował
cel pracy, którym była ocena częstości występowania nieprawidłowych wyników badań
cytologicznych w populacji kobiet uczestniczących w „Populacyjnym programie profilaktyki
i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy” prowadzonym w województwie śląskim
w latach 2007 do 2009. Ponadto lek. Andrzej Czuba postanowił ocenić związek pomiędzy
lokalizacją
(tereny
miejskie
lub
wiejskie)
oraz
formami
własności
gabinetów
ginekologicznych (publiczne lub prywatne) a wartością diagnostyczną pobieranych rozmazów
cytologicznych,
a także
skuteczność
badań
profilaktycznych
przeprowadzonych
w województwie śląskim w latach 2007-2009. Cel główny nie jest zbyt jasno sformułowany,
prawdopodobnie z powody braku hipotezy badawczej (czy chodzi o podanie częstości
2
3
występowania poszczególnych zmian?). Natomiast interesujące są cele szczegółowe m.in.
znaczenie formy własności gabinetów na jakość preparatu cytologicznego to znacząca
nowatorsko wiedza posiadająca duży walor poznawczy. Na uwag zasługuje też próba oceny
skuteczności profilaktyki raka szyjki macicy w województwie śląskim.
W rozdziale Materiał i metody Doktorant omówił poszczególne etapy analizy
zgromadzonej dokumentacji przeprowadzonego programu profilaktyki raka szyjki macicy.
Materiał badawczy stanowiły wyniki profilaktycznych badań cytologicznych kobiet
wykonanych w latach 2007–2009 w województwie śląskim. Dane te uzyskane były z bazy
danych
systemu
komputerowego
SIMP
(System
Informatycznego
Monitorowania
Profilaktyki). Wyniki badań pochodziły od 306 092 kobiet w wieku 25–59 lat, które
uczestniczyły w programie w kolejnych latach; 90 578 kobiet w 2007 roku, 103 934 w 2008
roku i 111 580 kobiet w 2009 roku. Każda kobieta przed pobraniem rozmazu cytologicznego
wypełniała indywidualną ankietę i odpowiadała na 22 pytania; 12 dotyczyło danych
osobowych, a kolejne 10 odnosiły się do rodzaju aktywności zawodowej, wykształcenia,
liczby odbytych porodów, palenia papierosów, stosowania doustnej antykoncepcji,
hormonoterapii menopauzalnej, wkładek domacicznych oraz przeprowadzenia badania na
obecność DNA HPV. Drugą część ankiety wypełniał ginekolog-cytolog opisując obecność
lub brak zmian patologicznych na tarczy szyjki macicy zaobserwowanych przed pobraniem
rozmazu cytologicznego: stanu zapalnego, ektopii, przerostów, polipów, owrzodzeń,
brodawczaków, zniekształceń, martwicy, zmian o charakterze guza. Wykorzystano także
znajdujące się w bazie danych informacje o formie własności (publiczne/prywatne) oraz
lokalizacji (miasto/wieś) gabinetów ginekologicznych realizatorów etapu podstawowego.
Korzystając z programu komputerowego SIMP poddano analizie 34 zmienne dla każdej
badanej kobiety, z czego wykorzystano 21. Dane umożliwiły ocenę wpływu potencjalnych
czynników ryzyka na zachorowania na nowotwór szyjki macicy oraz przeprowadzenie
analizy populacji kobiet objętych tymi badaniami. Metoda opisana jest w sposób nie do końca
kompletny: brak kwestionariusza wypełnianego przez lekarza; brak informacji jak
analizowano skuteczność profilaktyki - skriningu. Zasadność wykorzystanych testów
statystycznych nie budzi wątpliwości, poza opisanymi powyżej.
Wyniki przedstawiono syntetycznie, w dobrze skonstruowanych tabelach, ilustrując je
rycinami dokumentującymi uzyskane dane. Doktorant stwierdził zwiększenie badanej
populacji mieszkanek województwa śląskiego z 23% do 28% w pierwszych 3 latach trwania
Programu profilaktyki, a także wzrost zgłaszalności kobiet z 9% do 12%, niestety
z następowym spadkiem do 10% w ostatnim analizowanym roku. Potwierdził, że badania
3
4
skriningowe przyczyniły się do wykrycia większej liczby wczesnych patologicznych zmian
szyjki macicy (typu ASC-US, LSIL) oraz przedrakowych (HSIL) w porównaniu do pierwszego
roku badania. Jednocześnie zaobserwowano korzystne zmniejszenie odsetka wykrytych
nowotworów, co w znacznym stopniu przyczyniło się do poprawy zdrowotności na obszarze
objętym badaniami.
Dyskusja prowadzona jest ciekawie. Doktorant dyskutuje obszernie kwestię częstości
występowania patologicznych zmian szyjki macicy wykrytych w skriningu, a obecność ich
wiąże najsilniej z wiekiem kobiet, ich aktywnością zawodową, wykształceniem, paleniem
papierosów oraz występowaniem ektopii. Stwierdzono mniejsze znaczenie dla rozwoju
patologii szyjki macicy liczby odbytych porodów, antykoncepcji doustnej, hormonoterapii
pomenopauzalnej oraz stanów zapalnych i obecności polipów szyjkowych. Ciekawa jest część
dyskusji odnosząca przedstawione wyniki do tych uzyskanych przez innych badaczy, a także
wnioski z nich wyciągnięte. Doktorant stwierdza, że uzyskane wyniki są w większości zgodne
z wynikami innych badaczy europejskich. Zastanawiające jest stwierdzenie braku
statystycznej
zależności pomiędzy typem
nieprawidłowego wyniku cytologicznego
a obecnością DNA HPV w komórkach szyjki macicy kobiet uczestniczących w badaniu.
Przeprowadzone w rozprawie analizy wykazały znaczną poprawę jakości rozmazów
cytologicznych. Na uwagę zasługuje również znamiennie statystycznie zmniejszenie liczby
preparatów nie do oceny oraz warunkowo dopuszczonych do oceny. W świetle wyników
przeprowadzonych badań w województwie śląskim w placówkach publicznej służby zdrowia
w kolejnych latach jakość pobieranych rozmazów cytologicznych uległa pogorszeniu.
Natomiast poprawę jakości wykonywanych badań cytologicznych stwierdzono w gabinetach
ginekologicznych funkcjonujących na wsi. Podsumowując ten rozdział mam niedosyt co do
dyskusji w znaczeniu braku autorskiej refleksji wieńczącej oceniane zmienne.
Wnioski odpowiadają celom pracy i z pewnością wnoszą nowe wartości do
problematyki podjętych badań. Niemniej jednak wymagają przeredagowania, gdyż pierwsze
dwa są powtórzeniem wyników i winny być ujęte wspólnie. Wniosek trzeci wzajemnie się
wyklucza w swej treści. Wniosek 4 jest ważnym odkryciem i wnosi nowe wartości do
problematyki wczesnego wykrywania raka szyjki macicy.
Uwagi redakcyjne i komentarze
Z obowiązku recenzenta muszę stwierdzić, iż zauważyłem w tekście pojedyncze błędy
literowe i interpunkcyjne. W tytule pracy małymi literami winny być napisane oba człony województwo śląskie, koliocytoza – koilocytoza (str. 18). Tytuł rozdziału 8.10. Stan zapalny
4
5
jest zbyt ogólny i wymaga uszczegółowienia by korespondował z treścią. Zwracam uwagę iż
nadżerka to termin, który winien być zastąpiony ectopią, duże badanie (str. 128, 129), małe
ryzyko proponuję niskie ryzyko (str. 132), często powtarzana fraza– na śląsku (raz z dużej raz
z małej litery) proponuję zmienić na - w województwie śląskim lub na terenie województwa
śląskiego. Zwracam również uwagę na niezręczności sformułowań niektórych zdań, gdyż
mimo różnic w stylu wypowiadania swych myśli, w dysertacjach naukowych tj. praca
doktorska winniśmy posługiwać się językiem precyzyjnie opisującym zdarzenia medyczne.
Nie ma krajów Zjednoczonej Europy są kraje Unii Europejskiej, proszę o wyjaśnienie
terminów
skryning
oportunistyczne
i skryning
zorganizowany
(str.
120),
badanie
autonomiczne (str.123), co oznacza sformułowanie ewidentnie częściej (str. 123). Zwracam
uwagę, iż w terminologii anatomicznej nie ma terminu miednica mała jest miednica mniejsza,
a także dla rzeczowników policzalnych (ilość przebytych porodów str. 122) stosujemy
przedimek liczba, a nie ilość. Sądzę wszakże, że są to usterki łatwe do usunięcia przed
oddaniem pracy do publikacji i nie mają wpływu na całościową ocenę dysertacji.
Przedstawione uwagi i komentarze nie umniejszają mojej pozytywnej oceny
dysertacji. Doktorant, podejmując badanie wykazała się biegłością w zakresie zastosowanych
metod doświadczalnych, co świadczy o dobrym przygotowaniu do pracy naukowej,
a przedstawiony w pracy doktorskiej materiał, poza wartością naukową, wnosi szereg
ważnych i nowych obserwacji istotnych dla ginekologii onkologicznej.
Z przyjemnością stwierdzam, że przedstawiona do recenzji rozprawa odpowiada
wszelkim wymogom ustawowym jako podstawa do ubiegania się o stopień naukowy doktora.
Upoważnia mnie to do wystąpienia do Rady Naukowej Centrum Onkologii - Instytutu im. M.
Słodowskiej-Curie z wnioskiem o dopuszczenie lek. Andrzeja Czuby do dalszych etapów
przewodu doktorskiego.
5