Formularz RCD

URZĄD HARMONIZACJI RYNKU WEWNĘTRZNEGO (OHIM)
ZGŁOSZENIE REJESTROWANEGO WZÓRU WSPÓLNOTOWEGO
Wypełnia OHIM
Rodzaj zgłoszenia
Data wpływu (dd/mm/rrrr)
/
/
/
/
Liczba stron
Mod.001
Wypełnia urząd przyjmujący
Numer referencyjny sprawy według zgłaszającego/pełnomocnika (maks. 20 znaków)
Zgłoszenie złożone
Liczba wzorów
1
Odroczenie
*Język
Język zgłoszenia lub kod ISO
Drugi język
Próbka2
Zgłaszający3
Numer identyfikacyjny
ES
DE
EN
osoba prawna FR
IT
osoba
*Nazwa osoby prawnej
lub imię i nazwisko
Tel., fax, e-mail *Adres
Ulica, numer
Miejscowość,
kod pocztowy
Kraj
Adres pocztowy
(jeśli inny niż powyżej)
Obywatelstwo/Kraj
osoby prawnej
Pełnomocnik3
Imię
i nazwisko
Numer identyfikacyjny
Tel., fax , e-mail
Adres
Ulica, numer
Miejscowość,
kod pocztowy
Kraj
Adres pocztowy
(jeśli inny niż powyżej)
Kategoria pełnomocnika
Prawnik
Pełnomocnik zawodowy
Tabela opłat
Opłata za rejestrację (pierwszy wzór)
od 2-go do 10-go wzoru (115 € x . . . )
11-ty i każdy następny wzór
(50 € x . 0. . )
Zrzeszenie Pełnomocników
Pracownik
RAZEM *Sposób płatności
230€ 0 € Rachunek bieżący przy OHIM
0€
Opłata za publikację (pierwszy wzór)
120 €
od 2-go do 10-go wzoru (60 € x . . . )
11-ty i każdy następny wzór
(30 € x . .0. )
120 €
0€
0€
Opłata za odroczenie publikacji (pierwszy wzór) 40 €
od 2-go do 10-go wzoru
(20 € x . . . )
11-ty i każdy następny wzór
(10 € x . .0. )
€
0€
0€
Zapłacono sumę
350 €
Numer rachunku
Proszę nie korzystać z mojego rachunku bierzącego przy OHIM
Przelew na rachunek OHIM
Banco Bilbao Vizcaya Argentaria
La Caixa
Data przelewu (dd/mm/rrrr)
/
/
#DS001PL
Podpis
Nazwisko i imię
*Podpis
*Pola obowiązkowe
1
Należy zakreślić jeżeli zgłoszenie zawiera co najmniej jeden wzór z odroczoną publikacją
2
Należy zakreślić jeżeli zgłoszenie zawiera co najmniej jedną próbkę wzoru dwuwymiarowego
3
W przypadku więcej niż jednego zgłaszającego/ pełnomocnika należy kontynuować na stronie ”załącznik”
RESET FORM
1
strona
z
ZGŁOSZENIE REJESTROWANEGO WZÓRU WSPÓLNOTOWEGO
(kontynuacja)
Należy zaznaczyć, jeżeli wszystkie dane są jednakowe dla wszystkich wzorów w zgłoszeniu
Numer wzoru
z całkowitej
liczby wzorów
*Wskazanie produktu(ów) 1
Zgłaszający
To samo wskazanie produktów dla wszystkich wzorów
Klasyfikacja lokarneńska
Pierwszeństwo2
To samo pierwszeństwo dla wszystkich wzorów
Dokumentacja w załączeniu
Państwo pierwszego
zgłoszenia lub kod ISO
Data pierwszego zgłoszenia3
/
/
Numer zgłoszenia
Pierwszeństwo z wystawy2
To samo pierwszeństwo z wystawy dla wszystkich wzorów
Dokumentacja w załączeniu
Nazwa wystawy
Data i miejsce3
/
/
Data pierwszego ujawnienia
/
/
Twórca2
Ten sam twórca dla wszystkich wzorów
Zrzeczenie się przez twórcę
Nazwisko i imię
Adres
Różne
Wniosek o odroczoną publikację
Wzór zgłaszany z próbką
Liczba widoków
4
Krótki opis przedstawienia wzoru/próbki5
*Informacje umieszczane obowiązkowo
1
Należy podać nazwę produktu(ów), w którym wzór ma być zawarty lub zastosowany, używając terminów użytych w wykazie
towarów klasyfikacji lokarneńskiej. Jeżeli ilość miejsca okaże się niewystarczająca należy kontynuować na stronie „załącznik”.
2
Jeżeli jest ich więcej należy kontynuować na stronie „załącznik”.
3
(dd/mm/rrrr)
4
Zgłoszenie z próbką dopuszczalne jedynie w przypadku wzorów z odroczoną publikacją
5
Jeżeli ilość miejsca jest niewystarczająca należy kontynuować na stronie „załącznik”
strona
z
RESET FORM
Mod.002
W przypadku więcej niż jednego wzoru, stronę naleŻy powielić na każdy dalszy wzór (1 strona / wzór)
Numer
wzoru
Z całkowitej
liczby wzorów
Zgłaszający
Przedstawienie / przykład wzoru jest obowiązkowe
W razie potrzeby stronę należy powielić.
Liczba
widoków
Mod.003
PRZEDSTAWIENIE / PRÓBKA
strona
z
RESET FORM
Mod.004
ZAŁĄCZNIK
Zgłaszający
Na tej stronie należy podać następujące dodatkowe informacje:
Dodatkowy zgłaszający, dodatkowy pełnomocnik, dodatkowe pierwszeństwo, dodatkowy twórca, wskazanie produktów, krótki opis.
Należy określić, czego dotyczą umieszczane informacje wg powyższych kategorii.
RESET FORM
strona
z