formularz - Totalizator Sportowy

Katowice, dnia……………..r.
TOTALIZATOR SPORTOWY
ODDZIAŁ W KATOWICACH
0
3
/
LIGOCKA 103
40-568 KATOWICE
Pieczątka firmowa lub imię i nazwisko
wnioskodawcy, telefon, nr kolektury
FORMULARZ
ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA KOLEKTORA NA EGZAMIN KWALIFIKACYJNY
NAZWISKO
IMIONA
NAZWISKO RODOWE
DATA URODZENIA
dzień
miesiąc
MIEJSCE URODZENIA
rok
ADRES ZAMIESZKANIA (zgodnie z dowodem osobistym)
NR DOMU
ULICA
KOD POCZTOWY
MIEJSCOWOŚĆ
ADRES KORESPONDENCYJNY (jeśli jest inny niż zamieszkania)
NR DOMU
ULICA
KOD POCZTOWY
NR MIESZKANIA
NR MIESZKANIA
MIEJSCOWOŚĆ
SERIA I NR DOWODU OSOBISTEGO LUB PASZPORTU
DATA WAŻNOŚCI DOWODU OSOBISTEGO LUB PASZPORTU
dzień
miesiąc
rok
NUMER EWIDENCYJNY (PESEL)
NUMER TELEFONU
WYKSZTAŁCENIE
wyższe
średnie
zawodowe
DATA ZATRUDNIENIA
LUB ROZPOCZĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
dzień
miesiąc
rok
podstawowe
DATA PIERWSZEGO EGZAMINU KWALIFIKACYJNEGO
dzień
miesiąc
rok
ZAŁĄCZNIK - aktualne zapytanie o osobie z KRK (wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed datą egzaminu)
Oświadczam, że dane wpisane do formularza są zgodne z prawdą oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29.08.1997 (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Jednocześnie oświadczam, że swoje dane podaję dobrowolnie oraz iż zostałam(em) poinformowana(y) o nazwie i adresie
siedziby administratora danych, celu ich zbierania, a także o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
PODPIS KANDYDATA
ADNOTACJE TS Sp. z o.o.
DATA SZKOLENIA
DATA EGZAMINU