1_formularz rekrutacyjny

Zał. nr 1 do regulaminu projektu „Akademia aktywności”
FORMULARZ REKRUTACYJNY
UCZESTNIKÓW PROJEKTU
„AKADEMIA AKTYWNOŚCI” W RAMACH 8 Osi Priorytetowej Rynek Pracy Programu Operacyjnego
Województwa Małopolskiego na lata 2014-2020 Działanie 8.2 Aktywizacja zawodowa z Europejskiego
Funduszu Społecznego
Lider projektu:
Fundacja Społeczeostwo Przyszłości, os. Piastowskie 120/108, 61-166 Poznao
Partnerzy:
Beneficjent
Fundacja KTO Kultura – Troska – Otwartość, 34-615 Słopnice 833
Agata Olszewska – Sarapata Warsztat Rozwoju ul. Tyniecka 43/A1, 30-323
Kraków
Biuro projektu: Fundacja KTO, 34-615 Słopnice 833 i Słopnice 820
Czas trwania projektu
01.06.2016 – 31.08.2017
Data wpływu Formularza i nadany
numer
Lp.
L.p.
nazwa
1
Imię (imiona)
2
Nazwisko
3
Wiek
4
PESEL
5
Płeć
□ NIŻSZE NIŻ PODSTAWOWE
Dane
I
□ PODSTAWOWE (kształcenie ukooczone na poziomie szkoły podstawowej)
podstawowe
□ GIMNAZJALNE (kształcenie ukooczone na poziomie szkoły gimnazjalnej)
6
Wykształcenie
□ PONADGIMNAZJALNE (wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe)
□ POLICEALNE (kształcenie ukooczone na poziomie wyższym niż na poziomie
szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym)
□ WYŻSZE (pełne i zakooczone wykształcenie na poziomie wyższym)
1
Ulica
2
Nr domu
3
Nr lokalu
4
Miejscowość
5
Miasto/wieś
6
Kod pocztowy
7
Województwo
8
Powiat
1
Telefon stacjonarny
2
Telefon komórkowy
3
Adres poczty
elektronicznej e-mail
4
Adres do
korespondencji /jeżeli
jest inny niż adres
zamieszkania
Adres
II
zamieszkania
Dane
III
kontaktowe
Lp.
1
IV
Dotychczasowe
doświadczenie
zawodowe
2
3
Miejsce pracy i
okres pracy
Opis stanowiska
IV Warunki uczestnictwa w projekcie /osoby nie spełniające warunków kwalifikowalności nr 1, 3, 4
nie mogą brad udziału w Projekcie/
1
1
NIE
TAK
NIE
TAK
1
Kobieta w wieku po 30 roku życia.
w tym: po 50 roku życia
2
3
4
Kobieta niepełnosprawna (wymagana kopia orzeczenia o niepełnosprawności).
Kobieta zamieszkująca teren powiatu limanowskiego.
a
Kobieta bierna zawodowo, niezarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy i
niepracująca.
b
Kobieta bezrobotna, zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy
w tym: długotrwale bezrobotna, zarejestrowana nieprzewiane w Powiatowym Urzędzie Pracy
powyżej 12 miesięcy
5
Kobieta opiekująca się osobami zależnymi
w tym: podad liczbę dzieci: ………………………………… i wiek dzieci: ……………………………………………….
w tym: inną osobą zależną
V Informacje dodatkowe
1
Stopieo niepełnosprawności: lekki, umiarkowany, znaczny (wpisz poprawny)
2
Osoba zamieszkała na obszarach wiejskich
3
Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego
pochodzenia
4
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkao
5
Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących
w tym: w gospodarstwie domowym z dziedmi pozostającymi na utrzymaniu
6
Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci
pozostających na utrzymaniu (samotna matka)
7
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)
8
Czy będzie się Pani ubiegała się o zwrot kosztów poniesionych na dojazd z miejsca
zamieszkania do miejsca realizacji poszczególnych form wsparcia?
9
Czy będzie się Pani ubiegała się o zwrot kosztów opieki nad osobą zależną?
CZYTELNY PODPIS
MIEJSCE, DATA
1
właściwe zaznaczyć „X”