Osłuchiwanie czynności serca płodu

PORÓD
FIZJOLOGICZNY
Anna Bazychowska
Agnieszka Klimkowska
Położnictwo III rok
PORÓD
• Poród to szereg kolejno po sobie
następujących procesów, które powodują
wydalenie z macicy wszystkich elementów jaja
płodowego, tj. płodu, płynu owodniowego i
popłodu. Poród prawidłowy to poród
dokonujący się drogami naturalnymi lub przy
niewielkim udziale położnej.
Gdaosk 2011
Przed porodem :
• Obniżenie się dna macicy 3-4 tyg. przed porodem,
• Wstawianie się główki do wchodu miednicy,
• Przemieszczanie się osi długiej szyjki w oś kanału
rodnego,
• Dojrzewanie szyjki macicy (staje się miękka,
bardziej podatna; stwierdza się zgładzenie i
rozwieranie szyjki-różnego stopnia),
• Skurcze przepowiadające (niebolesne, kilka dni
przed porodem),
• Odejście podbarwionego krwiście czopa
śluzowego.
Gdaosk 2011
Badanie położnicze rodzącej
Badanie obejmuje:
• Ocenę budowy ciała ze szczególnym uwzględnieniem
anatomii miednicy,
• Wykładniki schorzeo współistniejących lub przebytych
(krzywica, deformacje układu kostno-szkieletowego,
urazy, obrzęki, zmiany skórne, żylaki).
Badanie zewnętrzne:
• Osłuchiwanie czynności serca płodu (!)
• Pomiar obwodu brzucha
• Ustalenie topografii płodu w kanale rodnym (USG,
chwyty Leopolda),
• Pomiary miednicy,
• Ocena czynności skurczowej.
Gdaosk 2011
Chwyty Leopolda
• I -dwuręczny, ocena wys.
dna macicy i części płodu,
która się w nim znajduje,
• II- dwuręczny, bada
ustawienie płodu,
• III-jednoręczny, ocenia co
jest częścią przodującą oraz
położenie cz. przodującej.
w stosunku do wchodu,
• IV-dwuręczny, ocenia
zstępowanie cz.
przodującej
Gdaosk 2011
Budowa kanału rodnego
• Kanał rodny utworzony jest przez ściany
kostne miednicy mniejszej oraz części miękkie
(mięśnie dna miednicy, mięśnie trzonu macicy,
szyjka macicy i pochwa). Kanał kostny stanowi
rusztowanie dróg rodnych i określa kształt,
szerokośd, kierunek dróg rodnych. Jest także
miejscem przyczepu części miękkich. Miednica
mniejsza tworzy kanał rodny. Można go
podzielid na cztery przestrzenie, poprzez
wyznaczenie charakterystycznych płaszczyzn .
Gdaosk 2011
Budowa kanału rodnego c.d.
Przestrzeo wchodu (wchód miednicy) - jest
ograniczona przez dwie równoległe
płaszczyzny, z których górna biegnie przez
guzki łonowe i wzgórek kości krzyżowej
(górna płaszczyzna wchodu), a dolna przez
kresę graniczną (dolna płaszczyzna wchodu).
(12 x 11 cm)
Gdaosk 2011
Budowa kanału rodnego c.d.
Przestrzeo próżni - jej dolne ograniczenie
stanowi płaszczyzna próżni, która biegnie
przez wewnętrzną powierzchnię spojenia
łonowego, środek III kręgu krzyżowego i
przechodzi przez panewkę stawu biodrowego.
(12 x 12 cm)
Gdaosk 2011
Budowa kanału rodnego c.d.
Przestrzeo cieśni - ograniczona od dołu przez
płaszczyznę cieśni wyznaczoną przez dolny brzeg
spojenia łonowego, kolce kulszowe i wierzchołek kości
krzyżowej;
10,5 x 11 cm
Gdaosk 2011
Budowa kanału rodnego c.d.
Przestrzeo wychodu (wychód miednicy) - składa się z dwóch
trójkątnych, prawie prostopadłych płaszczyzn; przedni
trójkąt wyznaczają guzy kulszowe i łuk podłonowy, a tylny
więzadła krzyżowo-guzowe i wierzchołek kości guzicznej;
podstawę obu trójkątów stanowi linia
międzykolcowa.
11cm x 9cm)
Gdaosk 2011
Budowa kanału rodnego c.d.
• Istotne znaczenie z położniczego punktu widzenia
ma sprzężna prawdziwa (conjugata vera). Jest to
najkrótsza odległośd pomiędzy wewnętrzną
powierzchnią spojenia łonowego a środkiem
promontorium. Zazwyczaj określa się sprzężną
przekątną (coniugata diagonalis), którą stanowi
odległośd między dolnym brzegiem spojenia
łonowego a promontorium. Wymiar sprzężnej
prawdziwej uzyskuje się po odjęciu u 1,5-2cm od
wymiaru sprzężnej przekątnej.
Gdaosk 2011
Wymiary zewnętrzne miednicy
dokonywane miednicomierzem
Wymiary miednicy:
• międzykolcowy
(25-26 cm)
• międzygrzebieniowy
(28-29 cm)
• międzykrętarzowy
(31-32 cm).
Gdaosk 2011
Wymiary zewnętrzne miednicy c.d.
dokonywane miednicomierzem
• Sprzężna zewnętrzna20cm
Gdaosk 2011
Wymiary zewnętrzne miednicy c.d.
dokonywane miednicomierzem
• Czworobok Michaelisa
(Kształt rombu)
Punkt górny (A)- dołek poniżej
wyrostka kolczystego 3. (4.) kręgu
lędźwiowego
Punkt dolny (B)- szczyt szpary
pośladkowej
Punkty boczne (C, D)- kolce
biodrowe górne tylne
Gdaosk 2011
A
D
C
B
Okresy porodu
• I - okres rozwierania: od wystąpienia regularnych
skurczów macicy do pełnego rozwarcia. U pierwiastki
trwa 9-15 godzin, u wieloródki 6-9 godzin.
• II - okres wydalania: od pełnego rozwarcia do
urodzenia płodu. U pierwiastki trwa 1-1,5 godz., u
wieloródki 15-45 minut.
• III - okres łożyskowy: od urodzenia płodu do
wydalenia łożyska. U pierwiastki trwa 10-30 minut, u
wieloródki 5-10 minut.
• IV - okres położyskowy: pierwsze 2 godziny po
wydaleniu popłodu (wczesny połóg).
Gdaosk 2011
Zwroty główki płodu w II okresie
porodu
1. Przygięcie
2. Zwrot wewnętrzny
3. Odgięcie
4. Zwrot zewnętrzny
Gdaosk 2011
Zwroty główki w II okresie porodu c.d.
Gdaosk 2011
Episiotomia
• Episiotomia – nacięcie krocza wykonywane w
celu poszerzenia pochwy, ułatwiającego przejście
płodu przez koocowy odcinek kanału rodnego.
• Nacięcie krocza wykonuje się głównie u
pierwiastek. W prowadzeniu porodu naturalnego
odchodzi się od rutynowej episiotomii: różne
pozycje w II okresie porodu, które sprzyjają
rozluźnieniu mięśni krocza, wolne prowadzenie
porodu, poród w wodzie...
Gdaosk 2011
Episiotomia c.d.
1. Redukuje opór tkanek dna miednicy, co obniża możliwośd
urazu płodu ,
2. Chroni przed nadmiernym rozciągnięciem i pęknięciem mięśni
dna miednicy (późniejsze zaburzenia statyki narządów
płciowych) ,
3. Zapobiega lub zmniejsza ryzyko pęknięcia zwieracza odbytu ,
4. Stwarza możliwośd łatwego zeszycia z odtworzeniem
warunków anatomicznych (w porównaniu do pęknięcia),
5. Skraca czas trwania II okresu porodu i zmniejsza ryzyko
niedotlenienia płodu.
Gdaosk 2011
Episiotomia c.d.
Wskazania do episiotomii:
1. Ostry stan zagrożenia płodu w koocowym okresie porodu
2. Poród przedwczesny
3. Objawy grożącego pęknięcia krocza, a szczególnie
niepodatnego krocza u starszych pierwiastek,
4. Operacyjne ukooczenie porodu drogą pochwową (operacja
kleszczowa, próżniociąg)
5. Położenie miednicowe u pierwiastek i wieloródek
6. Ułożenia odgięciowe główki oraz ułożenie potylicowe tylne
7. Ciąża wielopłodowa
8. Poród dużego płodu
9. Wąski łuk podłonowy u rodzącej
10. Skrócenie II okresu porodu ze względu na chorobę matki
(choroby układu krążenia, oddechowego, nerwowego,
krótkowzrocznośd)
Gdaosk 2011
Episiotomia c.d.
• Episiotomię wykonuje się na szczycie skurczu,
gdy główka silnie napina mięśnie krocza i
ukazuje się jej znaczna częśd w szparze
sromowej (ok. 4 cm)
• Technika wykonania episiotomii -nacięcie
środkowo – boczne od spoidła tylnego warg
sromowych większych w kierunku guza
kulszowego.
Gdaosk 2011
Episiotomia c.d.
Nacięcie obejmuje:
1. Skórę i tkankę podskórną krocza
2. Błonę śluzową pochwy
3. Przeponę moczowo-płciową
• głównie powięź
• mięsieo poprzeczny powierzchowny krocza
• mięsieo opuszkowo-gąbczasty
• mięsieo poprzeczny głęboki krocza
4. Powięź górną przepony miednicznej
5. Dolne włókna mięśnia dźwigacza odbytu (włókna
łonowo-odbytnicze)
Gdaosk 2011
Szycie krocza
• Krocze szyjemy natychmiast po urodzeniu
łożyska. Stosuje się znieczulenie miejscowe nasiękowe 1% Lignocainą lub krótkotrwałe
znieczulenie ogólne .
Gdaosk 2011
Szycie krocza- zasady
• Oglądanie rany krocza, przedsionka pochwy .
• We wziernikach oglądanie części pochwowej szyjki macicy,
sklepieo pochwy, ścian pochwy. Sprawdzamy, czy nie ma
dodatkowych pęknięd i obrażeo kanału rodnego.
Pozostawienie niezszytych obrażeo może byd przyczyną
powstawania krwiaka penetrującego tkanki miękkie i/lub
krwotoku groźnego dla życia położnicy.
• Częśd pochwową szyjki macicy należy starannie zaopatrzyd –
niezaopatrzenie może prowadzid do stanów zapalnych,
nadżerek, niewydolności cieśniowo-szyjkowej .
• Wargi szyjki należy uchwycid kulociągiem, najlepiej
okienkowym .
• Pierwszy szew należy założyd powyżej szczytu rany .
Gdaosk 2011
Szycie krocza-zasady
Kolejność szycia:
1. Błona śluzowa pochwy
2. Mięśnie krocza
3. Skóra krocza
Po zszyciu krocza badanie per rectum –
sprawdzenie, czy w szew nie uchwycono
przedniej ściany odbytnicy!
Gdaosk 2011
Sposoby oddzielania łożyska
Wyróżnia się dwa typy oddzielania łożyska:
Sposobem Schultzego - w środkowej części łożyska
tworzy się krwiak pozałożyskowy wspomagający
oddzielanie; łożysko rodzi się stroną płodową
(łożyska umiejscowione w trzonie i
dnie);towarzyszy mu mniejsze krwawienie.
Sposobem Duncana- oddzielenie łożyska
rozpoczyna się brzeżnie, nie wytwarza się krwiak
(łożyska nisko umiejscowione);towarzyszy mu
obfitsze krwawienie.
Gdaosk 2011
III okres porodu
III okres porodu uważa się za najbardziej
niebezpieczny dla rodzącej z powodu częstego
występowania krwotoków, których przyczyną
są zaburzenia w oddzielaniu i wydalaniu
popłodu, niedowład macicy, koagulopatie,
urazy tkanek miękkich.
• Gdy popłód jest niepewny lub niekompletny,
należy wyłyżeczkowad jamę macicy.
Gdaosk 2011
Ocena parametrów równowagi kwasowozasadowej płodu
Jest to metoda wykrywania niewydolności łożyska i
zagrożenia płodu. Badanie wykonywane jest z
krwi włośniczkowej lub pępowinowej płodu.
Badania gazometryczne krwi pobieranej ze skalpu
płodu, jak i z tętnicy, i żyły pępowinowej są
najbardziej wiarygodnymi wykładnikami
utlenowania i stanu równowagi kwasowozasadowej płodu w czasie porodu. Stan
równowagi kwasowo- zasadowej służy również
do oceny stopnia zaburzeo metabolicznych i
oddechowych u noworodka i ciężarnej.
Gdaosk 2011
Ocena parametrów równowagi
kwasowo-zasadowej płodu
Wartość pH
Znaczenie kliniczne
7.40 - 7.29
Dobrostan płodu
7.28-7.26
7.25 - 7.20
Wartośd graniczna,
prawidłowa w ostatnich 30
minutach porodu
Lekka kwasica
7.19-7.10
Mienia kwasica
7.09 - 7.00
Ciężka kwasica
6.99 - 6.70
Bardzo ciężka kwasica
poniżej 6.70
Krytyczna wartośd
Gdaosk 2011
Nadzór nad płodem
Strefa intensywnego nadzoru sygnał świadczący o zagrożeniu
płodu
Strefa wskazao do ukooczenia
porodu
Wskazanie do natychmiastowego
ukooczenia porodu
Strefa ciężkich zaburzeo czynności
narządów płodu
Strefa śmierci wewnątrzmacicznej
płodu („śmierd biochemiczna")
Ocena parametrów równowagi
kwasowo-zasadowej płodu
Wskaźniki równowagi kwasowo-zasadowej
Wartości
prawidłowe
Kwasica
oddechowa
Kwasica
metaboliczna
pH
pO2
7,25-7,40
15 ± 10
Obniżone
Bez zmian
Obniżone
Spadek
pCO2
45 ± 15
Wzrost
Bez zmian
Deficyt zasad
BE
0 - 11
Bez zmian
Wzrost
Gdaosk 2011