Oceniając nastolatka zachowania destrukcyjne

Przyczyny, objawy, metody pomocy
mgr Ewa Hundsdorff-Dymecka
mgr Marcin Sękowski
1
Przyczyny
2
`
`
Mówiąc o depresji młodzieńczej (DM), koncentrujemy się
na problematyce doświadczania w okresie adolescencji
przejawów obniżonego nastroju (smutku, pesymizmu,
poczucia niskiej wartości, winy, myśli „S”), anhedonii,
dysforii, a niekiedy zaburzeń napędu i rytmu dobowego.
Nie chodzi nam jedynie o depresję kliniczną ale także o
objawy depresyjne towarzyszące innym zaburzeniom
emocjonalnym oraz kryzysowi adolescencji
3
`
`
`
-
-
Szacuje się,
się że na depresję dającą się klinicznie zdiagnozować
zdiag
cierpi:
◦ 1% dzieci w wieku przedszkolnym
◦ 2% dzieci w wieku 6- 12 lat
◦ 4-8% młodzieży w wieku dorastania
◦ 4-8 % dorosłych (Anderson1987, Costello i in.1988)
Zakres problemu zwiększa częsta obecność objawów
depresyjnych u adolescentów cierpiących m.in. na zaburzenia
lękowe, ADHD, uzależnienia od substancji psychoaktywnych.
Proporcje zachorowań:
u dzieci proporcja zachorowań chłopców w stosunku do
dziewcząt- 1:1
od wieku dojrzewania – proporcja 1:2 (Witaker i in.1990)
w późniejszym wieku współczynnik ten odzwierciedla rosnącą
liczbę zachorowań wśród kobiet (Gladstone, Kaslow, Seeley i
Lewinshon 1997)
4
`
Najczęściej przyczyną DM jest synergia czynników
◦ biologicznych
◦ środowiskowych
`
Uwzględnić trzeba też czynniki rozwojowe
◦ kryzys psychospołeczny
5
` Rodzinne występowanie depresji (ryzyko zachorowania u
dzieci jeśli u rodziców depresja wystąpiła przed 20
rokiem życia (Hammen,1991, Paykel, 1992)
` Współwystępowanie symptomów antyspołecznych i
depresyjnych jest uwarunkowane genetycznie (O`Connor,
Neiderhiser, Reiss i Plomin,1998)
6
`
`
`
Styl atrybucji- negatywny stosunek do samego siebie
świata i przyszłości (Abramson,Metalsky i Alloy, 1989)
Krytyczna ocena samego siebie (Kendall, Stark i Adam, 1990)
Zniekształcenia w procesie przetwarzania informacji
(Garber, Zeman, 1991)
7
`
Model: podatność - stres
- Predyspozycje
biologiczne i genetyczne współdziałają z
problemami rodzinnymi oraz zniekształceniami poznawczymi
jednostki
- Negatywne nastawienie dzieci do samych siebie wynikające
z poczucia bycia niekochanym, niechcianym i związanych z
nimi poczuciem braku bezpieczeństwa
8
`
`
`
`
`
`
wzrost ilości napięć i sytuacji konfliktowych
utrata panowania nad sobą
labilność emocjonalna (drażliwość, niecierpliwość,
wahania nastroju)
obniżona samoocena
poczucie bycia w centrum zainteresowania innych
silna zależność od grup rówieśniczych
9
Z wejściem w adolescencję wiąże się szereg powiązanych ze sobą procesów
proc
psychospołecznych:
` Powtórna separacja-indywiduacja (P. Blos) – wzrost odrębności
intelektualnej i emocjonalnej i wzrost autonomii
- uniezależnianie się od rodziców z zachowaniem więzi i bliskości
- konflikt między niezależnością a zależnością.
` Rozwój tożsamości – poszukiwanie odpowiedzi na pytania ontologiczne.
Kryzys tożsamości (E. Erikson): ambiwalencja, labilność emocjonalna,
konflikty rodzinne
` Rozwój złożonych umiejętności: zaspokajania potrzeb (np. negocjowanie),
eksploracja, także świata idei
(faza operacji formalnych wg Piageta + labilność emocjonalna; pamięć
wizualna i werbalna gorsza niż u dorosłych)
` Wzrost poczucia sprawstwa- aktywności dające szansę na powodzenie;
rozwój umiejętności planowania długoterminowego
(przy jednoczesnej orientacji teraźniejszościowej)
10
`
Relacje społeczne:
- więzi i budowanie niszy społecznej,
- oddalanie się od rodziny pochodzenia,
- przejawy tożsamości zbiorowej od relacji z najlepszym
przyjacielem po jedno- i dwupłciowe grupy rówieśnicze
(mogą pojawić się: dezintegracja zachowania i relacji
z otoczeniem, zachowania antyspołeczne)
`
Internalizacja norm życia społecznego, wykraczających
poza własny interes
(mogą pojawić się: radykalizm moralny- moralność czarnobiała, ryzyko dogmatyzmu)
11
`
Rozumowanie hipotetyczno-dedukcyjne
`
Adaptacja do gwałtownych zmian psychofizycznych,
między innymi rozwoju psychoseksualnego (dziewczęta i
chłopcy a wczesne i późne dojrzewanie płciowe).
`
Koncentrowanie się na ciele - zmiany we wzorcach
rówieśniczych i kulturowych
(„Dysmorfofobia okresu dojrzewania” – S. Tomkiewicz)
12
`
Separacja-indywiduacja i kryzys tożsamości
◦
Rozproszenie tożsamości
x Rozpad dotychczasowego stylu funkcjonowania, niespójność
struktury osobowości → powoli nabywana umiejętność adaptacji do
nowej sytuacji psychospołecznej (E. Erikson)
x Potencjalny symptom zaburzeń osobowości (O. Kernberg)
◦ Konflikty wokół powtórnej separacji-indywiduacji
x Oczekiwania społeczne, że adolescent będzie odpowiedzialny,
przewidujący i zaangażowany w edukację i pracę jak dorosły, a
posłuszny, grzeczny i niewinny jak dziecko → przestrzeń konfliktów i
poczucia winy (P. Blos)
x Współwystępowanie tendencji regresywnych („dziecięcych”) i
progresywnych („dorosłych”)
13
`
Proces tworzenia tożsamości
o
Tworzenie tożsamości wiąże się z asymilowaniem (identyfikacje) i
odrzucaniem (przeciwidentyfikacje), proces ten zaburzają słabe
granice między światem a sobą i zróżnicowanie elementów
tworzących tożsamość
`
Tożsamość negatywna
niska
samoocena
`
+
nadmiernie
opresyjne
otoczenie
bunt,
negatywizm,
destrukcyjność
tożsamość
negatywna
Grupa rówieśnicza może w dużej mierze opierać się na buncie
i negatywizmie, lecz sprzyjać rozwojowi, jeśli dopuszcza
zmianę, różnicowanie, demokrację i trwanie oparte o więzi
14
`
Konsolidacja tożsamości:
`
Wzrastająca intymność
◦ Wzrost autonomii w relacjach z rodzicami (rodzice-doradcy) i
społeczeństwem
◦ jednoczesne kształtowanie się poczucia bycia członkiem
społeczności dorosłych
◦ bliskie przyjaźnie
◦ budowania związków preintymnych (nie tylko w znaczeniu
seksualnym)
◦ pierwsze doświadczenia seksualne
` Pogłębienie
i poszerzenie rozumienia siebie, innych
ludzi i relacji społecznych
` Idealizm poznawczy
15
`
`
`
W normalnym rozwoju (86%) występuje względnie stały
wzrost konsolidacji tożsamości, samooceny, integracji ról
Ok. 7% populacji – obszar psychopatologii, zaburzenia
osobowościowe
Ok. 7% populacji – głębszy kryzys tożsamości –> w tym
okresie stale obniża się samoocena i stabilność
psychospołeczna (wzrost depresyjności) i dopiero przy wejściu
w dorosłość kryzys się rozwiązuje względnie pozytywnie
◦ Czynniki ryzyka: m.in. nadużycia seksualne we wczesnej
adolescencji, rozwód i separacja rodziców, silnie nasilone
zachowania ryzykowne (alkohol, narkotyki, seks) i ich
konsekwencje
(Birkeland i in., 2012)
16
Objawy
17
`
`
`
`
`
`
fizjologicznym
poznawczym
behawioralnym
afektywnym
relacji
symbolicznym
18
`
`
`
`
`
`
`
`
zaburzenia snu
zaburzenia apetytu
poczucie zmęczenia
zmiany masy ciała
uskarżanie się na liczne dolegliwości, których nie
potwierdzają wyniki badań diagnostycznych
uporczywość objawów fizycznych, których etiologia nie
jest znana
niepokój
zaburzenia popędu płciowego
19
`
`
`
`
`
`
`
`
`
`
`
`
`
Negatywna samoocena
Poczucie beznadziejności
Negatywna interpretacja zdarzeń, doświadczeń
Myśli samobójcze
Trudności w podejmowaniu decyzji
Poczucie rozsypania
Nadmierna koncentracja na sobie
Skupianie się na przeszłości
Trudności w koncentracji
Tendencja do generalizowania
Poczucie bezradności- schemat myślowy „ofiary”
Brak elastyczności
Zaostrzenie lub osłabienie percepcji
20
`
`
`
`
`
`
`
`
`
`
`
Zaburzenia poziomu aktywności-hipo- lub hiperaktywność
Spowolniona lub niewyraźna mowa
Działania destruktywne lub agresywne
Napady płaczu
Ogólna impulsywność
Destrukcyjne zachowania kompulsywne
Perfekcjonizm
Popadanie w uzależnienia
Zachowania „giving-up” lub „acting- out”- poddawanie się lub
wyładowywanie
Zach. sprzeczne z osobistym systemem wartości
Próby samobójcze
21
`
`
`
`
`
`
`
`
`
`
`
Postawa ofiary
Zależność od innych
Wycofanie się, izolacja
Unikanie towarzystwa, apatia
Nadmierna potrzeba akceptacji
Przesadne poczucie odpowiedzialności za innych
Ponoszenie niepotrzebnych ofiar lub zmuszanie do tego
innych, zachowania pasywno-agresywne
Rozmyte lub zbyt sztywne granice osobowości
Dążenie do władzy lub unikanie jej
Nadmierny krytycyzm w stosunku do innych
Wąski zakres umiejętności identyfikowania i wyrażania
uczuć
22
`
`
`
`
`
`
`
`
`
`
`
`
Ambiwalencja
Brak źródeł satysfakcji
Utrata poczucia humoru
Poczucie braku własnej wartości i użyteczności
Apatia –osłabienie związków emocjonalnych
Obniżony nastrój, smutek
Nadmierne lub nieadekwatne poczucie winy
Poczucie bezsilności
Podwyższona lub obniżona reaktywność emocjonalna
Koncentrowanie się na uczuciach depresyjnych
Utrata motywacji
Anhedonia- brak odczuwania przyjemności
23
`
`
`
`
`
Destruktywne fantazje, wyobrażenia
Powtarzające się koszmary, męczące wyobrażenia
Zainteresowanie sprawami duchowymi- spekulacje na
ten temat
Interpretacja znaczenia depresji
Wyobrażenia o cudownym uzdrowieniu
24
Depresja:
dolegliwości somatyczne:
` bóle, zmiany łaknienia, trudności ze snem, zmęczenie,
spowolnienie lub pobudzenie, moczenie nocne
` Może nie być uchwytnych zmian w wyglądzie
25
`
`
`
`
`
`
`
`
`
`
`
`
zaniedbywanie
db
obowiązków
b
kó
unikanie nauki i chodzenia do szkoły
spadek aktywności
izolowanie się
utrata zainteresowań
ucieczka w świat fantazji
działanie bez zaangażowania
konflikty
agresja i autoagresja
postawy buntownicze
nadużywanie substancji
zaburzenia koncentracji uwagi
26
`
Zmiany nastroju:
◦ smutek
◦ przygnębienie
◦ poczucie bezradności, beznadziejności !
◦ często także drażliwość
`
Zaburzenia dotyczące myśli:
◦ poczucie winy, tzw. triada depresyjna, myśli samobójcze
27
`
`
`
`
`
`
`
w depresji
w CHAD
w psychozach
w zaburzeniach odżywiania
w nieprawidłowym kształtowaniu się osobowości
w problemach w identyfikacji płciowej
w uzależnieniach i innych zaburzeniach
Myśli → wyobrażenia →przygotowania → próby/usiłowania→
samobójstwo dokonane
28
`
`
`
`
`
`
`
`
`
`
Sygnały słowne lub niewerbalne dotyczące bezsensu życia
życia,
bezradności, śmierci, samobójstwa
Nasilona impulsywność
Obciążający wywiad dotyczący prób „S” i samouszkodzeń
Zaburzenia psychiczne, „S” i choroby psychiczne w rodzinie
Izolowanie się, treści „S” i dot. śmierci w sztuce
Agresja, fantazje agresywne
Rozdawanie rzeczy, listy „S”!
Trudności życiowe: strata, konflikt, niepowodzenie, lęk
antycypacyjny, trudności decyzyjne, impas, brak świadomego
poczucia winy dotyczącego reakcji bliskich po ewentualnej śmierci
Nienawiść do siebie i swego ciała, ciało i seksualność jako więzienie
Odwiedzanie stron internetowych dot. śmierci i samobójstw
29
`
`
`
`
`
`
`
`
Najważniejsze bezpieczeństwo - w razie potrzeby wezwać
pogotowie ratunkowe
Otwarta rozmowa, szczerość i niski poziom ekspresji emocji (bez
szoku, zaprzeczania, bagatelizowania, oceniania, własnego strachu)
Bliskość, wsparcie, akceptacja dla osoby, zmniejszanie wstydu i
poczucia winy
Dążenie do współpracy opartej na zaufaniu- sieć bezpieczeństwa,
kontrakt
Pomoc w nazwaniu problemów, doprowadzenie do pozytywnego
przeformułowania, zaplanowanie sposobów przezwyciężania
trudności
Zwracanie uwagi na przeniesienie i przeciwprzeniesienie
Współpraca z rodziną, superwizja i praca zespołowa,
Pogłębianie świadomości własnego stosunku do śmierci,
samobójstwa, autoagresji
30
`
wysoki współczynnik współzachorowalnościwspółzachorowalności
u 43% osób z depresją w wieku dorastania zdiagnozowano jedno
współwystępujące zaburzenie
DEPRESJA A WSPÓŁWYSTĘPUJĄCE ZABURZENIA
zaburzenia lękowe
18
zaburzenia związane z używaniem
substancji psychoaktywnych
14
57
zaburzenia niszczycielskie
inne
8
3
depresja bez innych zaburzeń
(badania Kendel i Watson, 1989)
31
`
`
`
`
Zaburzenia zachowania
(dyssocjalne/agresywne/buntownicze) depresji- ICD-10);
kategorie DSM: agresja wobec ludzi i zwierząt, niszczenie
własności, stosowanie podstępów i kradzieże, poważne
złamanie norm, np. prostytucja;
Zaburzenia zachowania ograniczone do środowiska
rodzinnego
Zaburzenia zachowania z
prawidłowym/nieprawidłowym procesem socjalizacji
Zaburzenie opozycyjno-buntownicze (bunt, prowokacja,
opór, przeciwstawianie się, wybuchy złości, słowne
dręczenie, eksternalizowanie przyczyn własnych błędów,
bez poważnego naruszania praw innych osób)
32
Metody pomocy
33
`
`
`
U dzieci i młodzieży w okresie wczesnej adolescencji leki
przeciwdepresyjne są nieskuteczne (Sommers-Flanagan, 1996)
W terapii depresyjnej młodzieży skuteczny jedynie lek z
grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego
serotoniny – SSRI (Prozac®) (Emslie i inni, 1997)
Stosowanie leków u dzieci i młodzieży wymaga dużej
ostrożności. W badaniach dotyczących skuteczności
różnych podejść terapeutycznych skuteczna w leczeniu
dzieci i dorosłych okazała się terapia poznawczobehawioralna (Stark, Reynolds i Kaslow, 1987 ) oraz terapia
psychodynamiczna (Vaslamatis, 2004;Tonge, i in., 2009;Ulberg,
2009; Normadin i in., 2014 )
34
`
`
`
`
`
`
`
`
J
Jasne
zasady
d (konsekwencje(k
k
j natychmiastowość, stałość;
zasada „Zero agresji fizycznej i werbalnej wobec innych i
siebie”)
Okazywanie zainteresowania, dostępność osób pomagających
Unikanie negatywnych komunikatów, etykietowania,
odrzucania
Oczekiwania odpowiednie do stanu nastolatka
Mniej liczne klasy
Aktywizujące, kreatywne metody pracy
Zespołowość i różnorodność oddziaływań, współpraca z
rodziną nastolatka
Opracowanie procedur postępowania w sytuacjach
kryzysowych dla wszystkich pracowników
35
`
`
`
`
wykorzystywana przy względnie łagodnych postaciach
DM, depresyjnych reakcjach na kryzysy sytuacyjne lub
głębokich problemach depresji psychotycznej (jako
dodatkowa pomoc; główne leczenie lekami)
sesje od kilku w tygodniu do sporadycznego kontaktu
(regularnego lub nie)
koncentracja na bieżących trudnościach i wpieranie w ich
zakresie
refleksja nad zgłaszanymi skargami, rady, dodawanie
otuchy, kontrola stanu adolescenta
36
`
`
`
`
`
przy DM na tle nieprawidłowej struktury osobowości
przy DM na tle pogłębionego kryzysu tożsamości
sesje co najmniej raz w tygodniu, w określonych ramach
(czas, miejsce, opłaty)
długoterminowa (od roku nawet do trzech-czterech lat)
pogłębiona praca nad obrazem siebie, obrazem innych
ludzi, obrazem relacji międzyludzkich, stylem wchodzenia
w relacje, problematyką separacji-indywiduacji,
dylematami psychoseksualnymi etc.
37
`
gdy reakcje depresyjne uwarunkowane są głownie poważnymi
problemami rodzinnymi, a rodzina jest skłonna podjąć terapię
38
`
`
`
`
`
skupienie się na wzmacnianiu i trenowaniu kompetencji
społecznych
wsparcie, możliwość otworzenia się na innych
zmiana poprzez korekcyjne, kompensacyjne, twórcze i
edukacyjne doświadczenia grupowe
możliwość mierzenia się z rzeczywistością relacji z
rówieśnikami, dorosłymi, z samym sobą oraz z zadaniami
możliwość objęcia pomocą większej ilości adolescentów
39
znajomość okresu
dojrzewania
+
wpływ własnych
doświadczeń
zwracanie uwagi na procesy
przeniesieniowe i
przeciwprzeniesieniowe
więź
zwracanie uwagi na
przeżycia nastolatka
adekwatna interwencja
systemowość
oddziaływań
superwizja i spojrzenie
całościowe
praca na zasobach
40
Dziękujemy za uwagę
41