protokół inwentaryzacyjny

PROTOKÓŁ
INWENTARYZACYJNY
DANE FIRMY
Nazwa .........................................................................................................................................................................
Adres ..........................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko właściciela .....................................................................................................................................
Województwo i powiat .............................................................................................................................................
NIP ..............................................................................................................................................................................
E-mail .........................................................................................................................................................................
Telefon ........................................................................................................................................................................
DANE STACJI
Nazwa .........................................................................................................................................................................
Adres ..........................................................................................................................................................................
Województwo i powiat .............................................................................................................................................
E-mail .........................................................................................................................................................................
Telefon .......................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko osoby kontaktowej .......................................................................................................................
INFORMACJE DOTYCZĄCE STACJI
Czy firma posiada Koncesję OPC?  TAK  NIE
Jeżeli TAK, to do kiedy jest ważna? ......…………...................................................................................................…
Czy firma posiada podpisaną aktualną umowę handlową z ORLEN GAZ na wyłączne dostawy gazu?
 TAK  NIE
Czy firma korzysta z usługi e-faktury ORLEN GAZ?  TAK  NIE
Czy firma posiada podpisane Porozumienie do telemetrii z ORLEN GAZ?  TAK  NIE
Czy stacja posiada telemetrię z ORLEN GAZ?  TAK  NIE
Średni miesięczny wolumen sprzedaży LPG:
 poniżej 15 000 litrów
 15 000 litrów – 30 000 litrów
 30 000 litrów – 60 000 litrów
 powyżej 60 000 litrów
Czy na stacji został wykonany Bilans Otwarcia?  TAK  NIE
Czy stacja prowadzi sprzedaż innych paliw niż LPG?  TAK  NIE
Czy dystrybutor LPG należący do stacji jest umieszczony w szeregu z innymi dystrybutorami?
(jeżeli stacja prowadzi sprzedaż jedynie paliwa LPG, proszę zaznaczyć TAK)  TAK  NIE
Czy stacja jest zrzeszona z koncernem lub siecią stacji paliw?  TAK  NIE
Jeżeli TAK, prosimy podać nazwę ..............................................................................................................................
Rok budowy lub modernizacji stacji …...……........................................................................................................…..
Czy dystrybutor LPG należący do stacji posiada elektroniczny wyświetlacz?  TAK  NIE
Czy dystrybutor LPG należący do stacji jest połączony z modułem kasowym?  TAK  NIE
Czy stacja funkcjonuje w systemie całodobowym?  TAK  NIE Jeżeli NIE, to w jakich godzinach .................…
Czy stacja prowadzi sklep całodobowy?  TAK  NIE Jeżeli NIE, to w jakich godzinach ........................…........…
Czy stacja posiada toaletę dla Klientów?  TAK  NIE
Czy stacja obsługuje płatności kartą płatniczą?  TAK  NIE
Czy podjazd stacji jest zadaszony?  TAK  NIE
Czy stacja posiada pylon cenowy?  TAK  NIE
Czy stacja posiada wiatę z fundamentem?  TAK  NIE
Czy stacja posiada utwardzony wjazd i wyjazd oraz podjazd pod dystrybutor?  TAK  NIE
Lokalizacja stacji:
 przy autostradzie
 przy drodze krajowej
 przy drodze wojewódzkiej
 przy drodze powiatowej
 przy drodze gminnej
 miasto
 przedmieście
 wieś
Funkcje towarzyszące stacji:
 restauracja
 myjnia
 sklep / market
 inne …………
Otoczenie konkurencyjne
Najbliższa  stacja /  moduł znajduje się w odległości ………… i jest to:
 no name moduł
 no name stacja
 sieć …….................................................................. (prosimy o wpisanie: jaka)
Większość Klientów korzystających z usług stacji to:
 okoliczni mieszkańcy
 kierowcy w trasie
 właściciele kart rabatowych
 inne osoby ............................................................... (prosimy o wpisanie: jakie)
Potwierdzam prawdziwość składanych danych (podpis właściciela stacji)
......................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i administrowanie danymi osobowymi (podpis)
........................................
DODATKOWE INFORMACJE
WYPEŁNIA SPECJALISTA DS. SPRZEDAŻY
Inwentaryzacja, rozpoznanie
Rodzaj zbiorników na stacji
 podziemne  naziemne
Liczba i pojemność zbiorników na stacji
szt. …….... pojemność ……...................….
Czy od 2007 roku paliwo sprzedawane na zgłaszanej stacji było kwestionowane przez UOKiK?
 TAK  NIE
Czy stacja posiada elementy wizualizacyjne innych firm?  TAK  NIE
Jeżeli TAK, to jakie? …………................................................................................................................................…
Zdjęcia stacji z bliska i z perspektywy (otoczenie): widok ogólny stacji, dystrybutor/dystrybutory LPG,
zbiorniki LPG, widok ze stacji na cztery strony świata, widok na stację z każdej strony - zdjęcia dołączone
do formularza  TAK  NIE
Weryfikacja podstawy prawnej do dysponowania nieruchomością
 własność  wynajem  inne …....................................................................... (prosimy o wpisanie: jakie)
Istniejąca wiata, weryfikacja:
Czy stacja posiada w dokumentacji pozwolenie na budowę wiaty?
 TAK  NIE
Czy stacja przekazała projekt wiaty wraz z pozwoleniem na budowę?
 TAK  NIE
Potwierdzam prawdziwość składanych danych (podpis Specjalisty ds. Sprzedaży)
UWAGI / Akceptacja Działu ds. Finansowych
UWAGI / Akceptacja Działu ds. Komunikacji Marketingowej
.....................................