WNIOSEK o przyjęcie dziecka do pierwszej klasy Gimnazjum

WNIOSEK
o przyjęcie dziecka do pierwszej klasy
Gimnazjum Publicznego w Wąsowie
w roku szkolnym __________-__________.
Dyrektor
Gimnazjum Publicznego w Wąsowie
Wąsowo, ul. Szkolna 2, 64-316 Kuślin
I. Dane osobowe kandydata i rodziców
(Tabelę naleŜy wypełnić drukowanymi literami )
DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA
imię
nazwisko
PESEL
W przypadku braku numeru PESEL – seria i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego
toŜsamość.
data urodzenia
dzień
miesiąc
rok
DANE IDENTYFIKACYJNE I KONTAKTOWE RODZICÓW LUB OPIEKUNÓW PRAWNYCH
matka
ojciec
imię
nazwisko
telefon kontaktowy
adres e-mail
ADRESY ZAMIESZKANIA
dziecko
matka
ojciec
miejscowość
ulica
nr domu /
nr. mieszkania
kod pocztowy
poczta
1
II. Informacja o złoŜeniu wniosków o przyjęcie kandydata do pierwszej klasy
publicznych gimnazjów.
JeŜeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku do więcej niŜ jednego
gimnazjum, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy tych szkół w kolejności od
najbardziej do najmniej preferowanych.
1. Pierwszy wybór
……………………………………………………………………………………………
nazwa i adres szkoły
2. Drugi wybór
……………………………………………………………………………………………
nazwa i adres szkoły
3. Trzeci wybór
……………………………………………………………………………………………
nazwa i adres szkoły
III. Informacja o spełnieniu przez kandydata warunku ukończenia szkoły
podstawowej.
Jako spełnienie warunku ukończenia przez kandydata szkoły podstawowej, do
wniosku dołączam dokumenty dotyczące kandydata:
1) Świadectwo ukończenia szkoły podstawowej
2) Zaświadczenia o szczegółowych wynikach sprawdzianu po szkole
podstawowej, wydane przez Okręgową Komisję Egzaminacyjną
IV. Informacje o spełnianiu przez kandydata kryteriów zawartych w Uchwale nr
XV /68/ 2016 Rady Gminy Kuślin z dnia 28 stycznia 2016 r.
( w rubryce TAK/NIE naleŜy postawić znak X )
L.p.
1.
2.
3.
4.
Kryterium
W Gimnazjum obowiązek szkolny spełnia rodzeństwo
kandydata
Kandydat uczęszczał do szkoły podstawowej w
obwodzie gimnazjum
Miejsce pracy rodziców(rodzica) jest w obwodzie
szkoły
W obwodzie szkoły zamieszkują krewni kandydata
wspierający rodziców w zapewnieniu mu naleŜytej
opieki
TAK
NIE
2
Oświadczenie wnioskodawcy
1. Oświadczam, Ŝe podane we wniosku i załącznikach do wniosku dane są
zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
2. WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka
zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku przez Gimnazjum
Publiczne w Wąsowie, w zakresie obejmującym niezbędne dane do
prawidłowego funkcjonowania szkoły i w celach realizacji zadań ustawowych
szkoły oraz promowania jakości pracy szkoły, zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., Nr 1182, z
późniejszymi zmianami).
…………………………………..
Data
…………………………………..
Czytelny podpis rodzica
Załączniki do wniosku:
NaleŜy dostarczyć w terminie do dnia 30 czerwca
1. Dane dodatkowe o kandydacie.
2. Świadectwo ukończenia Szkoły Podstawowej.
3. Zaświadczenie o wynikach Sprawdzianu po Szkole Podstawowej.
3