Wniosek o wystąpienie z ubezpieczenia - Nationale

*Q004*
Wniosek o wystąpienie z ubezpieczenia
/Zawieszenie ochrony*
Nr Umowy/Polisy grupowego
ubezpieczenia na życie
Ubezpieczający
Nazwa firmy
Ubezpieczony/Współubezpieczony
Nazwisko
Imiona
PESEL Wystąpienie z ubezpieczenia
n wystąpienie z ubezpieczenia d d m m r r r r
Przyczyna wystąpienia Ubezpieczonego z ubezpieczenia
n dobrowolna rezygnacja Ubezpieczonego z uczestnictwa w ubezpieczeniu
n rozwiązanie stosunku prawnego łączącego Ubezpieczonego z Ubezpieczającym
n niespełnienie kryteriów uczestnictwa w ubezpieczeniu
n wyrażam chęć indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia grupowego (oferowane tylko w przypadku rozwiązania stosunku prawnego łączącego
Ubezpieczonego z Ubezpieczającym lub rozwiązania umowy ubezpieczenia)
n wyrażam zgodę na otrzymanie oferty indywidualnej kontynuacji na wskazany adres e-mailowy Zawieszenie ochrony ubezpieczeniowej
Data zawieszenia
Od
Data
Do
Data
d d m m r r r r
d d m m r r r r
Przyczyna zawieszenia
n urlop bezpłatny, urlop wychowawczy
n inne
Ubezpieczony
imię i nazwisko (czytelny podpis)
Data Ubezpieczający
imię i nazwisko (czytelny podpis)
Data 14.07.2015
* niepotrzebne skreślić
Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.; ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa; tel. +48 (22) 522 00 00, fax +48 (22) 522 11 11, www.nn.pl
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 25443;
NIP: 527-10-02-574, Kapitał zakładowy – 41 000 000 zł, wpłacony w całości
Strona 1 z 1