karta zgłoszeniowa filmu

Harcerski Festiwal Filmów o Tematyce Historycznej
Płock – Blichowo 2015
KARTA ZGŁOSZENIA FILMU
1. Informacja o filmie
Tytuł filmu:…………………………………………......................………………………….
Nazwa patrolu, zastępu………………………………….......................…………………..
Kategoria wiekowa Twórców filmu: ……………………………......................…………..
2. Informacja o twórcach:
Autorzy/reżyser filmu (imię, nazwisko, stopień, wiek i funkcja, hufiec)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………......................………
3. Dane kontaktowe. Osoba kontaktowa (imię, nazwisko, stopień, wiek)
......................................……………………………………………………………..……….
……………………….......................…………………………………………………………
…...................................................................................................................................
Adres pocztowy:…………………………………………………………......................…...
Adres e-mail:………………………………………………………………….......................
Numer telefonu:…………………………………………………………….......................…
4. Oświadczenie
Oświadczam że posiadam pełne prawa do nadesłanego filmu i wyrażam zgodę na
jego późniejsze wykorzystanie w celach promocyjnych Harcerskiego Festiwalu
Filmów o Tematyce Historycznej Płock – Blichowo 2015 r.
Wyrażam zgodę na jego umieszczenie w internecie na profilu HFFoTH jako filmu
dostępnego publicznie do oglądania w celach promocyjnych festiwalu.
….................................................
data
...…......... ………………………….
podpis osoby pełnoletniej
reprezentującej Twórców filmu