Oświadczenie o terminie zakończenia budowy bez pozwolenia

Oświadczenie o terminie zakończenia budowy - robót budowlanych
wykonanych bez pozwolenia na budowę
Ja niżej podpisany(a)
…………………………………………………………………………………………………...
(imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie)
legitymujący się
…………………………………………………………………………………………………...
(numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i organ wydający)
urodzony(a) ………………………………..
w …….………………………………………
(data)
(miejsce)
Zamieszkały(a) ………………………………………………………………………………….
(dokładny adres)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 07 lipca 1994 r. Prawo Budowlane
(Dz. U. z 2010r. Nr 243, poz. 1623, ze zm.) oświadczam, że budowa obiektu budowlanego
…………………………………………………………………………………………………...
została zakończona w (podać miesiąc i rok) ………………………….. oraz urządzenia z nim
związane t. j. (dotyczy m. in. szamba, przejazdy, ogrodzenia, place postojowe, place pod
śmietniki, studnie, przyłącza itp.) ………………………………………………………………
zostały wykonane w (podać miesiąc i rok) ……………………………………………………
Obiekt jest usytuowany na działce nr …………… w miejscowości …………………………..
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu
nieprawdy, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych
powyżej.
………………………………………............. ………………………………………………..
(miejscowość, data)
(podpis)
POUCZENIE:
Zgodnie z ustawą z dnia 06 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 ze zm.) Art. 233
§ 1.”Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności
do lat 3”.
§ 2. „Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień,
uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie”.