List przewozowy [drobnicowy]

NR PRZESYŁKI / NR TRANSPORTOWY
LP000001
LIST PRZEWOZOWY NR
EGZEMPLARZ DLA NADAWCY
WERSJA DEMONSTRACYJNA
15. NR PLOMBY
1. NADAWCA
Nazwa
Adres
Miejscowość
Kod pocztowy
NIP
16. PRZEWOŹNIK
PRZEWOŹNIK SP. Z O.O.
UL. RYśOWA 111
WARSZAWA
434-000-00-00
Numery środka transportu
Osoba kontaktowa
telefon
2. ODBIORCA
Nazwa
Adres
Miejscowość
Kod pocztowy
NIP
00-323
0 505 000 000
17. KOLEJNI PRZEWOŹNICY
Osoba kontaktowa
telefon
18. UWAGI PRZEWOŹNIKA
DOMYŚLNE ZASTRZEśENIA I UWAGI
3. MIEJSCE DOSTAWY
Adres
Miejscowość
Kod pocztowy
19. WYMIANA PALET
19a. NADAWCA
Załadowano
EUR
CHEP
19b. ODBIORCA
Rozładowano
Zwrócono
EUR
CHEP
EUR
CHEP
4. MIEJSCE ZAŁADUNKU
Inne (rodzaj)
Inne (rodzaj)
saldo
5. ZAŁĄCZONE DOKUMENTY
Inne (rodzaj)
palety EUR:
0
palety CHEP:
0
potwierdzenie salda przez odbiorcę
DOMYSLNE ZAŁĄCOZNE DOKUMENTY ... WZ23232/2006
pieczątka i czytelny podpis (imię i nazwisko)
DANE PRZESYŁKI WG NADAWCY
6. Nazwa towaru
7. Ilość opakowań zew.
8. Sposób opak. i oznacz.
opakowania zewn.
9. Sposób i cechy
zabezpieczeń
10. Waga brutto 11. Kubatura 12. Miejsc paletowych
Przewoźnik zastrzega sobie prawo do weryfikacji wagi rzeczywistej i kubatury po odbiorze przesyłki. W wypadku rozbieŜności moŜe zmienić się naleŜność za transport.
14. POTWIERDZENIE PRZYJAZDU I WYJAZDU KIEROWCY
Godzina przyjazdu do odbiorcy
2006-11-23 :
Godzina wyjazdu od odbiorcy
2006-11-23 :
20. Czytelny podpis (imię i nazwisko)
i pieczątka nadawcy
Potwierdzam zgodność danych w dokumencie ze stanem
faktycznym i oświadczam, Ŝe zapoznałem się i akceptuję treść
instrukcji znajdującej się na odwrocie listu przewozowego
21. Przyjęto do przewozu
(data, nr rej. sam., czytelny podpis
kierowcy - imię i nazwisko)
WZR 5452A
JAN KOWALSKI
13. INSTRUKCJE NADAWCY
DOMYSLNE INSTRUKCJE NADAWCY
22. Czytelny podpis kierowcy
doręczającego - imię i nazwisko,
nr samochodu.
23. Data i przeczątka odbiorcy
Czytelny podspis
(imię i nazwisko)
................................
25. Dane osobowe są zabezpieczone przez przewoźnika (wg pola nr 16) w celu prawidłowego wykonania usług przewozu rzeczy oraz na zasadzie dobrowolności.
KaŜdemu słuŜy prawo do wglądu do własnych danych osobowych i prawo ich poprawiania.