5. BADANIE NARZĄDU SŁUCHU I RÓWNOWAGI 2016

SoftMedica Oprogramowanie Medyczne
Tomasz Kaszubowski
89-650 Czersk, ul. Tucholska 4
REGON: 220528713, NIP: 555-160-32-28
5. BADANIE NARZĄDU SŁUCHU I RÓWNOWAGI
Imię i nazwisko badanego:
Jan Kowalski
PESEL:
85110208874
Miejsce zamieszkania:
Jana Chryzystoma Paska Trzeciego 27/32, Gorzów Wielkopolski
Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego - tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza laryngologa) :
Wywiad chorobowy
Lp.
Przebyte choroby lub dolegliwości
1.
Zawroty głowy
NIE
2.
Zaburzenia równowagi
NIE
3.
Zapalenie błędnika
NIE
4.
Choroba Meniere'a
NIE
5.
Urazy głowy:
NIE
- z utratą przytomności
- złamania kości czaszki
Jeżeli TAK, to podać dane
NIE
NIE
Choroby narządu słuchu:
- zapalenie uszu
NIE
NIE
- operacje uszu
7.
NIE
NIE
- bez utraty przytomności
6.
TAK
NIE
Upośledzenie słuchu:
NIE
- ubytek słuchu jednostronny
- ubytek słuchu obustronny
- posługiwanie się aparatem/implantem
słuchowym
NIE
NIE
NIE
Badanie akumetryczne słuchu (szeptem)
Ucho prawe
Ucho lewe
Odległość
Z zastosowaniem aparatu słuchowego lub implantu
słuchowego
Odległość
Badanie narządu równowagi
Oczopląs samoistny:
NIEOBECNY
Próby statycznodynamiczne:
Badania dodatkowe
Wynik badania
Rozpoznanie:
Wnioski:
2016-07-08
(data)
(podpis i pięczęć lekarza lekarza uprawnionego lub lekarza laryngologa)
1/2
SoftMedica Oprogramowanie Medyczne
Tomasz Kaszubowski
89-650 Czersk, ul. Tucholska 4
REGON: 220528713, NIP: 555-160-32-28
5. BADANIE NARZĄDU SŁUCHU I RÓWNOWAGI
Imię i nazwisko badanego:
Jan Kowalski
PESEL:
85110208874
Miejsce zamieszkania:
Jana Chryzystoma Paska Trzeciego 27/32, Gorzów Wielkopolski
Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego - tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza laryngologa) :
Wywiad chorobowy
Lp.
Przebyte choroby lub dolegliwości
1.
Zawroty głowy
NIE
2.
Zaburzenia równowagi
NIE
3.
Zapalenie błędnika
NIE
4.
Choroba Meniere'a
NIE
5.
Urazy głowy:
NIE
- z utratą przytomności
- złamania kości czaszki
Jeżeli TAK, to podać dane
NIE
NIE
Choroby narządu słuchu:
- zapalenie uszu
NIE
NIE
- operacje uszu
7.
NIE
NIE
- bez utraty przytomności
6.
TAK
NIE
Upośledzenie słuchu:
NIE
- ubytek słuchu jednostronny
- ubytek słuchu obustronny
- posługiwanie się aparatem/implantem
słuchowym
NIE
NIE
NIE
Badanie akumetryczne słuchu (szeptem)
Ucho prawe
Ucho lewe
Odległość
Z zastosowaniem aparatu słuchowego lub implantu
słuchowego
Odległość
Badanie narządu równowagi
Oczopląs samoistny:
NIEOBECNY
Próby statycznodynamiczne:
Badania dodatkowe
Wynik badania
Rozpoznanie:
Wnioski:
2016-07-08
(data)
(podpis i pięczęć lekarza lekarza uprawnionego lub lekarza laryngologa)
2/2