Karta badania kierowcy
Transkrypt
Karta badania kierowcy
SoftMedica Oprogramowanie Medyczne Tomasz Kaszubowski 89-650 Czersk, ul. Tucholska 4 REGON: 220528713, NIP: 555-160-32-28 KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania dzień 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imię i nazwisko miesiąc 8 dzień Data urodzenia Jan Kowalski rok 11 1985 M/K Numer PESEL 85110208874 Rok uzyskania uprawnienia do kierowania pojazdem Adres zamieszkania Jana Chryzystoma Paska Trzeciego 27/32, kod pocztowy Organ właściwy do wydania dokumentu uprawniającego do kierowania pojazdem (nazwa i adres) 2016 miesiąc 2 Płeć rok 7 1 1 - 0 3 6 kod pocztowy - 2. PODLEGA BADANIU LEKARSKIEMU Z TYTUŁU kategoria prawa jazdy lub pozwolenie do kierowania tramwajami Ubiegania się o uzyskanie uprawnień do kierowania motorowerem, pojazdami silnikowymi lub uprawnienia do kierowania tramwajem B Przedłużenia ważności prawa jazdy określonej kategorii lub pozwolenia na kierowanie tramwajem Ubiega się o przywrócenie uprawnienia do kierowania pojazdem, cofniętego ze względu na stan zdrowia Kierowania motorowerem, pojazdem silnikowym lub tramwajem w stanie nietrzeźwości, w stanie po użyciu alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu Uzasadnionych i poważnych zastrzeżeń co do stanu zdrowia osoby posiadającej prawo jazdy lub pozwolenie na kierowanie tramwajem Występowania o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego dokumentu 3. BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA A. Badanie podmiotowe Lp. Podstawowe problemy zdrowotne TAK NIE 1. Dolegliwości zgłaszane przez osobę badaną NIE 2. Urazy czaszki NIE 3. Urazy kończyn górnych (kkg), kończyn dolnych (kkd), kręgosłupa NIE 4. Incydenty nagłej utraty świadomości NIE 5. Choroby układu nerwowego, w tym padaczka NIE 6. Choroby psychiczne NIE 7. Choroby układu ruchu NIE 8. Choroby układu krążenia 9. Cukrzyca Uwagi Lekarza NIE TAK 2 st., przyjmowana insulina w tabl. Cholestosome 10. Choroby układu oddechowego, w tym zaburzenia oddychania podczas snu NIE 11. Choroby układu pokarmowego NIE 12. Choroby endokrynologiczne NIE 13. Choroby układu moczowego NIE 14. Przebyte hospitalizacje, w tym: zabiegi operacyjne NIE 15. Leczenie w poradni specjalistycznej (jeśli tak to w jakiej? od kiedy?) NIE B. Badanie przedmiotowe Lp. Narząd (układ) Brak zmian patologicznych 1. Budowa ciała NORMA 1.1. Głowa NORMA 1.2. Blizny skórne i ubytki kostne czaszki NORMA 1.3. Ruchomość gałek ocznych, kształt i reakcje źrenic NORMA 1.4. Asymetria twarzy, zbaczanie języka NORMA 2. Tarczyca NORMA 3. Układ oddechowy: NORMA - odgłos opukowy NORMA Opis stwierdzonej patologii bez odchyleń - szmer oddechowy NORMA prawidłowy 4. Układ krążenia NORMA 1/4 4.1. Miarowość NORMA 4.2. Tony serca: szmery NORMA 4.3. Tętno na tętnicach obwodowych 4.4. 80 Tętno ......./min. 4.5. 128/80 mmHg RR (w spoczynku) ........... NORMA 5. Brzuch: NORMA 5.1. Bolesność; opory patologiczne NORMA 5.2. Przepukliny NORMA 5.3. Wątroba NORMA 5.4. Nerki NORMA 6. Układ ruchu: NORMA 6.1. Badanie sprawności kończyn górnych: NORMA NORMA PATOLOGIA 6.1.1. Siła mięśniowa NORMA 6.1.2. Chwytność rąk NORMA 6.1.3. Ograniczenie ruchomości stawów: NORMA a) palców i nadgarstków NORMA b) łokciowych NORMA c) barkowych NORMA Badanie sprawności kończyn dolnych: NORMA Ograniczenie ruchomości stawów: NORMA a) stopy i skokowego NORMA b) kolanowego i biodrowego NORMA Ruchomość kręgosłupa: NORMA a) odcinka szyjnego NORMA b) odcinka lędźwiowego NORMA 6.4. Badanie chodu NORMA 6.5. Anomalie wrodzone lub pourazowe NORMA 7. Układ nerwowy: NORMA 7.1. Objawy móżdżkowe: NORMA - koordynacja ruchowa NORMA 7.2. Niedowłady, porażenia kończyn górnych NORMA 7.3. Niedowłady, porażenia kończyn dolnych NORMA 7.4. Zaniki mięśniowe NORMA 7.5. Objaw Babińskiego NORMA 8. Stan psychiczny NORMA 6.2. 6.3. C. Skierowania na badania pomocnicze i konsultacje specjalistyczne: Marian Wiśniewski Lekarz Medycyny Pracy Nr. 999893 2016-07-08 (data) (podpis i pięczęć lekarza uprawnionego) 4. BADANIE NARZĄDU WZROKU Imię i nazwisko badanego: Jan Kowalski PESEL: 85110208874 Miejsce zamieszkania: Jana Chryzystoma Paska Trzeciego 27/32, Gorzów Wielkopolski Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego - tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza okulistę) : Wywiad chorobowy Lp. Podstawowe problemy zdrowotne TAK NIE 1. Przebyte choroby, urazy i operacje NIE 2. Korekcja okularowa ( od ilu lat ? ) NIE 3. Soczewki kontaktowe ( od ilu lat ? ) NIE Uwagi Lekarza Badanie przedmiotowe Lp. Oko prawe Oko lewe Opis patologii 2/4 1. Ostrość wzroku bez korekcji 1.0. 1.0 2. Ostrość wzroku z korekcją (podać korekcję i uzyskaną ostrość) 1.0. 1.0 3. Obuoczna ostrość wzroku po korekcji 4. Pole widzenia 5. Rozpoznawanie barw Prawidłowe 6. Widzenie obuoczne Prawidłowe 7. Widzenie zmierzchowe Prawidłowe 8. Wrażliwość na olśnienie Prawidłowe 9. Wrażliwość na kontrast Rozpoznanie: Wnioski: 2016-07-08 (data) (podpis i pięczęć lekarza uprawnionego lub lekarza okulisty) 5. BADANIE NARZĄDU SŁUCHU I RÓWNOWAGI Imię i nazwisko badanego: Jan Kowalski PESEL: 85110208874 Miejsce zamieszkania: Jana Chryzystoma Paska Trzeciego 27/32, Gorzów Wielkopolski Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego - tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza laryngologa) : Wywiad chorobowy Lp. Przebyte choroby lub dolegliwości TAK NIE 1. Zawroty głowy NIE 2. Zaburzenia równowagi NIE 3. Zapalenie błędnika NIE 4. Choroba Meniere'a NIE 5. Urazy głowy: NIE - z utratą przytomności NIE - bez utraty przytomności NIE - złamania kości czaszki NIE Choroby narządu słuchu: NIE - zapalenie uszu NIE - operacje uszu NIE Upośledzenie słuchu: NIE - ubytek słuchu jednostronny NIE - ubytek słuchu obustronny NIE - posługiwanie się aparatem/implantem słuchowym NIE 6. 7. Jeżeli TAK, to podać dane Badanie akumetryczne słuchu (szeptem) Ucho prawe Ucho lewe Odległość Z zastosowaniem aparatu słuchowego lub implantu słuchowego Odległość 3/4 Badanie narządu równowagi Oczopląs samoistny: NIEOBECNY Próby statycznodynamiczne: Badania dodatkowe Wynik badania Rozpoznanie: Wnioski: 2016-07-08 (data) (podpis i pięczęć lekarza lekarza uprawnionego lub lekarza laryngologa) 6. KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE Badanie Rozpoznanie, opinia Data skierowania Data konsultacji Okulista - badanie kierowcy z mezotestem 12/01/2017 12/01/2017 Badanie dna oka 12/01/2017 12/01/2017 7. BADANIA POMOCNICZE Badanie Glukoza Rozpoznanie, Opinia Data skierowania Data wykonania 12/01/2017 12/01/2017 ROZPOZNANIE KOŃCOWE WNIOSKI 2016-07-08 (data) Marian Wiśniewski Lekarz Medycyny Pracy Nr. 999893 (podpis i pięczęć lekarza uprawnionego) 4/4