czytaj PDF - Endokrynologia Pediatryczna

Vol. 5/2006 Nr 3(16)
Endokrynologia Pediatryczna
Pediatric Endocrinology
Ocena częstości występowania zaburzeń hormonalnych u dziewcząt
z jadłowstrętem psychicznym
Frequency of hormonal disorders in anorectic girls
Katarzyna Ziora, 1Joanna Oświęcimska, 2Anna Kawa, 2Kamila Oracz, 2Jakub Ustrzycki, 3Wojciech
Pałasz, 1Antoni Dyduch
1
Klinika Pediatrii, Nefrologii i Endokrynologii Dziecięcej ŚAM Zabrze
Koło STN przy Klinice Pediatrii, Nefrologii i Endokrynologii Dziecięcej ŚAM Zabrze
3
Katedra Medycyny Rodzinnej Zabrze
1
2
Adres do korespondencji:
Katarzyna Ziora, Klinika Pediatrii, Nefrologii i Endokrynologii Dziecięcej, ul. 3 Maja 13/15, 41-800 Zabrze, tel. (0-32) 37-04-281,
fax (0-32) 271-87-01, e-mail: [email protected]
Słowa kluczowe: anorexia nervosa, zaburzenia hormonalne
Key words: anorexia nervosa, hormonal disorders
STRESZCZENIE/ABSTRACT
Wstęp. Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa – AN) jest zaliczany do schorzeń ujętych w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Zaburzeń Psychicznych (ICD-X) oraz w klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-IV). Oprócz podłoża psychicznego (lęk przed przytyciem, nieprawidłowe postrzeganie obrazu własnego ciała, zaburzenia osobowości, stany depresyjne, próby samobójcze) u chorych z AN obserwuje się także zaburzenia somatyczne ze strony wielu narządów wewnętrznych, będące następstwem znacznego niedożywienia lub wyniszczenia. Wśród tych zaburzeń obserwuje się zaburzenia hormonalne. Cel pracy. Ocena częstości występowania zaburzeń hormonalnych u dziewcząt z AN na podstawie własnych obserwacji. Materiał i metody. Badaniom poddano 89 dziewcząt z AN (śr. wiek: 15,2 lat; śr. BMI: 15,81 kg/m2) leczonych w Klinice Pediatrii, Nefrologii i Endokrynologii Dziecięcej w Zabrzu w latach 2002–2006. Dane dotyczące wyników oznaczeń hormonalnych uzyskano retrospektywnie na podstawie historii chorób hospitalizowanych dziewcząt. Analizie poddano wyniki stężeń w surowicy krwi wybranych hormonów. Odsetek nieprawidłowych wyników obliczono przyjmując zakres wartości prawidłowych. Wyniki. U 80,8% dziewcząt z AN stwierdzono obniżone stężenie LH w surowicy krwi (śr.:1,57 IU/ml ± 3,23).
Stężenie FSH było obniżone u 42,6% pacjentek (śr.: 4,19 IU/ml ± 3,85), a estradiolu u połowy badanych (śr.:35 pg/ml
± 30,55). Wykazano nieprawidłowe stężenia w surowicy krwi: testosteronu całkowitego (u 37,1%) oraz testosteronu wolnego (u 40,6%). U 88,1% chorych z AN było prawidłowe stężenie fT4, a u 96,3% prawidłowe stężenie TSH
w surowicy krwi. U 85,5% pacjentek obserwowano prawidłowe stężenia prolaktyny w surowicy krwi. U ok. 1/3 chorych z AN wykazano podwyższone stężenie kortyzolu w surowicy krwi (śr.:20,91 µg/dl ± 10,47), natomiast ACTH
było prawidłowe u 80,5% pacjentek. 90,6% badanych miało prawidłowe wartości hormonu wzrostu w surowicy krwi.
Wnioski. 1. U dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym najczęściej obserwowanym zaburzeniem hormonalnym jest
obniżone stężenie gonadotropin w surowicy krwi, wskazujące na hipogonadyzm hipogonadotropowy. 2. Wysokie stężenia kortyzolu w surowicy krwi u chorych z AN, przy prawidłowych stężeniach ACTH, mogą sugerować występo9
Endokrynologia_16.indd
9
2006-10-04, 09:08
Endokrynol. Ped., 5/2006;3(16):9-16
Praca oryginalna
wanie zaburzeń obwodowego metabolizmu kortyzolu. 3. Podwyższenie stężeń parathormonu, występujące u 30%
pacjentek w fazie ostrej AN, może świadczyć o wczesnym ujawnieniu się zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej.
Endokrynol. Ped., 5/2006;3(16):9-16
Introduction. Anorexia nervosa (AN) is an International Classification of Diseases (ICD-X) and American Psychiatric Association (DSM-IV) classified disease. In anorectic subjects, apart from psychological background (fear of being fat, impaired image of own body, personality disorders, depression and suicidal attempts), somatic abnormalities
in many internal organs resulting from severe malnutrition or cachexia are observed. These disorders include also hormonal disturbances. The aim of the study was to evaluate frequency of hormonal disturbances in anorectic girls in our
experience. Materials and methods. We examined 89 girls with AN (mean age: 15.2 years; mean BMI: 15.81 kg/m2)
seen 2002–2006 in the Department of Paediatric Nephrology and Endocrinology in Zabrze. Data were obtained retrospectively from medical records. We analyzed results of serum concentrations of chosen hormonal parameters. The
percentage of abnormal results was calculated basing on normal ranges. Results. LH serum concentration was decreased in 80.8% girls with AN (mean: 1.57 IU/ml ± 3.23), FSH in 42.6% of the patients (mean: 4.19 IU/ml ± 3.85), and
estradiol in approximately half of subjects studied (mean: 35 pg/ml ± 30.55). We demonstrated impaired serum concentrations of total (in 37.1%) and free testosterone (in 40.6%). Serum fT4 was normal in 88.1%, and TSH in 96.3%
of the subjects. Serum prolactine level was normal in 85.5% of the girls with AN. In 1/3 of the patients serum cortisol concentration was elevated (mean: 20.91 µg/dl ± 10.47), despite normal serum ACTH concentration in 90.6% of
them. Conclusions. 1. The most frequent hormonal disorder in girls with AN is low serum gonadotrophins concentration suggesting hypogonadotrophic hypogonadism. 2. The high percentage of elevated serum cortisol concentrations
in patients with AN accompanied by normal ACTH serum levels may suggest common impairment of peripheral cortisol metabolism. 3. Elevated parathormone concentration found in 30% of anorectic patients in acute phase may suggest early demonstration of impaired calcium-phosphate balance.
Pediatr. Endocrinol., 5/2006;3(16):9-16
Wstęp
Rozpowszechnienie zaburzeń odżywiania, w
tym jadłowstrętu psychicznego (anorexia nervosa – AN), bulimii i niespecyficznych zaburzeń łaknienia znacznie, wzrosło w ostatnich kilku dekadach, zwłaszcza w krajach wysoko rozwiniętych [1,
2]. Uważa się, że jadłowstręt psychiczny jest trzecią, pod względem częstości występowania (po astmie oskrzelowej i otyłości), przewlekłą chorobą u
dziewcząt i młodych kobiet [3]. Częstość występowania AN ocenia się na 0,3–1% populacji dziewcząt i kobiet w wieku 15–24 lat [4]. Występowanie
nowych przypadków AN u dziewcząt 15–19-letnich
szacuje się na 5 do 10 na 100 000 w ciągu roku [5].
Anorexia nervosa jest zaliczana do schorzeń ujętych w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i
Zaburzeń Psychicznych (ICD-X) i klasyfikacji
Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-IV) [6, 7]. Oprócz podłoża psychicznego (lęk przed przytyciem, nieprawidłowe postrzeganie obrazu własnego ciała, zaburzenia osobowości, stany depresyjne, próby samobójcze) u chorych
z AN obserwuje się liczne zaburzenia somatyczne ze strony wielu narządów wewnętrznych, będące następstwem znacznego niedożywienia lub wyniszczenia [1, 8, 9].
Jadłowstręt psychiczny prowadzi często do licznych powikłań somatycznych ze strony wielu narządów. Znaczne niedożywienie i wyniszczenie or-
ganizmu może wpływać negatywnie na czynność
każdego narządu, powodując nieodwracalne konsekwencje lub prowadzić do zgonu [1]. Wskaźnik
śmiertelności w AN jest oceniany według różnych
autorów [9–11] na 3–8%. W około połowie przypadków śmierć jest wynikiem samobójstwa, ale w
25% jej przyczyną są zaawansowane powikłania
metaboliczne i somatyczne [12].
Oprócz poważnych komplikacji ze strony układu krążenia (takich jak: zaburzenia rytmu serca, hipotensja, niewydolność mięśnia sercowego), układu pokarmowego (zapalenie trzustki, choroba
wrzodowa, kamica pęcherzyka żółciowego), nerek
(ostra lub przewlekła niewydolność), zaburzeń neurologicznych (zaniki tkanki mózgowej, padaczka),
hematologicznych, wymienia się zaburzenia endokrynne i metaboliczne, zwykle towarzyszące temu
schorzeniu [9, 12–15].
W dostępnym piśmiennictwie dane dotyczące częstości występowania zaburzeń hormonalnych u dziewcząt z AN są jedynie fragmentaryczne [1, 4, 16].
Celem pracy była ocena częstości występowania
zaburzeń hormonalnych u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym w momencie ustalenia rozpoznania na podstawie własnych obserwacji.
Materiał i metody
Badaniom poddano 89 dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym w wieku od 11,5–19 lat (śr. wie-
10
Endokrynologia_16.indd
10
2006-10-04, 09:08
Ziora K. i inni – Ocena częstości występowania zaburzeń hormonalnych u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym
Tabela I. Charakterystyka badanej grupy chorych z jadłowstrętem psychicznym (n= 89)
Table I. Clinical characteristics of examined anorectic patients (n=89)
Dane dotyczące badanych
dziewcząt z AN przy przyjęciu
do szpitala
Zakres
Średnia
i odchylenie standardowe: SDS
Wiek chronologiczny (lata)
11,5–19,0
15,2 ± 1,66
Wzrost (cm)
144–176,5
161,7 ± 6,75
30–51,4
41,4 ± 6,27
11,09–18,45
15,81 ± 2,04
Masa ciała (kg)
BMI (kg/m2)
ku: 15,2 lat), leczonych w Klinice Pediatrii, Nefrologii i Endokrynologii Dziecięcej w Zabrzu w latach 2002–2006. Czas trwania choroby przed przyjęciem do szpitala wynosił 3–18 miesięcy (średnio:
4,5 miesiąca).
U 78 chorych rozpoznano postać restrykcyjną, a
u 11 postać bulimiczną AN na podstawie kryteriów
diagnostycznych według klasyfikacji DSM-IV [7].
U siedmiu badanych dziewcząt obserwowano pierwotny, a u pozostałych wtórny brak miesiączki co
najmniej od trzech miesięcy (3–18 miesięcy; śr.: 6,5
mies.). U wszystkich badanych stwierdzono niedobór masy ciała. Wskaźnik masy ciała Queteleta:
Body Mass Index – BMI [17] wynosił od 11,09 do
18,45 kg/m2 (śr. BMI: 15,81 kg/m2).
Charakterystykę badanej grupy dziewcząt przedstawiono w tabeli I.
Dane dotyczące wyników oznaczeń hormonalnych uzyskano retrospektywnie na podstawie historii chorób hospitalizowanych pacjentek.
Analizie poddano: 1) wyniki stężeń w surowicy
krwi następujących hormonów: hormony tarczycy
(fT4, TSH), hormony płciowe (estradiol, LH, FSH,
testosteron całkowity i wolny), prolaktyna, kortyzol, ACTH, hormon wzrostu i parathormon oraz 2)
wyniki stężeń w surowicy krwi wybranych elektrolitów: Na, K, Ca całkowity i zjonizowany.
Stężenie hormonów: fT4, TSH, LH, FSH, PRL,
estradiol, testosteron całkowity oznaczano metodą elektrochemiluminscencyjną ECLIA firmy Roche aparatem Elecsys 2001/2010. Testosteron wolny oznaczano metodą ELISA, a parathormon i hormon wzrostu metodą radioimmunologiczną RIA.
Stężenia elektrolitów oznaczano z użyciem elektrod jonoselektywnych aparatem AVL 984 S i aparatem RAPID 865 firmy Bayer.
Odsetek nieprawidłowych wyników obliczono
przyjmując zakres wartości prawidłowych w surowicy krwi dla oznaczonych hormonów i elektrolitów [18].
Wyniki
Najczęściej odsetek nieprawidłowych wyników
dotyczył hormonów płciowych. Stężenie LH w surowicy krwi było nieprawidłowe u 72 pacjentek z
AN (80,8%). U 68 badanych LH było obniżone,
zaś u czterech podwyższone (tab. II). Stężenie FSH
było nieprawidłowe u 38 chorych (42,6%), w tym
u 34 obniżone, a u czterech podwyższone (tab. II).
Stężenie estradiolu było obniżone u połowy badanych dziewcząt, u pozostałych mieściło się w granicach normy (tab. II). Wykazano też obniżenie stężenia testosteronu, zarówno całkowitego, jak i wolnego w surowicy krwi u ponad 1/3 chorych z AN (tab.
II). U ok. 1/3 badanych wykazano podwyższenie
stężenia kortyzolu i parathormonu (tab. II). Pozostałe oceniane hormony (fT4, TSH, prolaktyna, hormon wzrostu) u większości badanych z AN mieściły się w granicach normy (tab. II).
Podobnie było ze stężeniem wybranych elektrolitów w surowicy krwi. Stwierdzono przewagę wyników prawidłowych. Natomiast najczęściej występującym zaburzeniem było podwyższenie stężenia sodu (u 35,3% badanych) i Ca całkowitego (u
37,5% badanych) (tab. III).
Choć jadłowstręt psychiczny nie jest pierwotnie
klasyfikowany jako zaburzenie endokrynologiczne, zaburzenia hormonalne nieodłącznie towarzyszą temu schorzeniu (tab. IV). Nadal nie ma zgodności co do tego, które z zaburzeń ze strony gruczołów wydzielania wewnętrznego są pierwotne,
a które są następstwem wyniszczenia organizmu
[8,19]. Według Munoz i wsp. [20] zaburzenia hormonalne u pacjentek z AN są zależne od stanu niedożywienia, a ich utrzymywanie się może być użytecznym wskaźnikiem trwania choroby. W naszej
pracy ocenialiśmy jedynie częstość występowania
zmian hormonalnych u dziewcząt z AN na początku terapii, w ostrej fazie choroby. Do analizy posłużyły nam wyniki oznaczeń hormonalnych, wyko11
Endokrynologia_16.indd
11
2006-10-04, 09:08
Praca oryginalna
Endokrynol. Ped., 5/2006;3(16):9-16
Tabela II. Wyniki oznaczonych stężeń hormonów w surowicy krwi u badanych chorych z jadłowstrętem psychicznym
Table II. Results of hormones serum concentrations in examined anorectic patients
Oznaczane hormony
(zakres normy)
FT4 n = 84
[0,89– 1,80 ng/dl]
TSH n = 82 [0,32– 5,5
mIU/ml]
Estradiol n= 84
[40–350 pg/ml]
LH n = 89
[2–9 IU/ml]
FSH
n= 89
[2–11 IU/ml]
Testosteron c. n = 32
[14–76 ng/dl]
Testosteron w. n = 32
[0,29–3,18 pg/ml]
PRL n = 76
[2–22 ng/ml]
Kortyzol n = 79
[3,09– 22,04 ug/dl]
ACTH n = 36
[10–60 pg/ml]
GH n = 43
[0,1–7,02 ng/ml]
PTH n = 44
[6,2–29,0 pg/ml]
Wyniki oznaczanych
hormonów
wyniki
odsetek
a) obniżone
wyników
b) podwyższone
nieprawidłowych
a) n = 9
11,9%
b) n = 1
a) n = 1
3,6%
b) n = 2
a) n = 42
50,0%
b) n = 42
a) n = 68
80,8%
b) n = 4
a) n = 34
42,6%
b) n = 4
a) n = 10
37,1%
b) n = 3
a) n = 13
40,6%
b) n = 0
a) n = 0
14,4%
b) n = 11
a) n = 0
34,1%
b) n = 27
a) n = 5
19,4%
b) n = 2
a) n = 1
9,3%
b) n = 3
a) n = 6
36,3%
b) n = 10
Średnie
wartości
(SDS)
Zakres wartości stężeń
hormonów w surowicy
krwi
0,81–1,83
1,17 (0,25)
0,196–5,54
2,36 (1,19)
5,74–114,4
35,0 (30,55)
0,1–14,22
1,57 (3,23)
0,39–20,39
4,19 (3,85)
2,0– 107,3
37,45 (36,02)
0,05–2,89
1,08 (2,54)
0,27–72,15
19,11 (38,37)
1,83–63,44
20,91 (10,47)
6,7–124,5
23,64 (22,11)
0,1–12,1
2,15 (2,45)
1,4– 565,6
34,50 (87,74)
n = liczba badanych; SDS= odchylenie standardowe; Testosteron c.= testosteron całkowity; Testosteron w.= testosteron wolny;
PRL = prolaktyna; PTH= parathormon
Tabela III. Wyniki oznaczonych stężeń elektrolitów w surowicy krwi u badanych chorych z jadłowstrętem psychicznym
Table III. Results of electrolytes serum analysis in examined anorectic patients
Oznaczane
elektrolity
(zakres normy)
Na+ n= 82
[135–145 mmo/l]
K+ n= 82
[3,5– 4,7 mmol/l]
Ca całkowity n=64
[2,1–2,55 mmol/l]
Ca zjonizowany
n= 80
[1,0–1,3 mmol/l]
Zakres
wartości
elektrolitów
u badanych
dziewcząt
Wartości stężeń
elektrolitów
Odsetek wyników
obniżone
podwyższone
prawidłowych
132–159
n=3
n = 26
64,6%
35,3%
3,23–5,58
n=3
n = 11
82,9%
17,0%
2,17–2,78
n=0
n = 24
62,5%
37,5%
0,77–1,30
n=2
n=1
96,2%
3,7%
n = liczba badanych
12
Endokrynologia_16.indd
12
2006-10-04, 09:08
Nieprawidło-wych
Ziora K. i inni – Ocena częstości występowania zaburzeń hormonalnych u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym
Tabela IV. Powikłania wynikające z zaburzeń hormonalnych u
pacjentów z jadłowstrętem psychicznym wg Fisher M. i wsp. [3]
Table IV. Complications resulting from hormonal disturbances
in anorecti patients according to Fisher M. et al. [3]
Zwolnienie tempa wzrastania
Opóźnienie dojrzewania płciowego
Pierwotny/wtórny brak miesiączki
Zespół niskiej trójjodotyroniny
Częściowa moczówka prosta–neurogenna
Hipoglikemia, Hiperkortyzolemia
Zaburzenia termoregulacji
Obrzęki obwodowe
Hiperaldosteronizm
Osteoporoza / osteopenia / złamania kostne
nane w momencie ustalenia rozpoznania przy przyjęciu do szpitala.
U wszystkich badanych dziewcząt obserwowaliśmy pierwotny lub wtórny brak miesiączki. Jako
wynik hipogonadyzmu jest to typowe zaburzenie
hormonalne w AN [6, 7]. Objaw ten jest na tyle ważny, że został uznany przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne [7] za jedno z osiowych kryteriów rozpoznania jadłowstrętu psychicznego u kobiet. Uważa się, że amenorrhea jest efektem wtórnej
supresji osi podwzgórzowo-przysadkowo-gonadalnej, wynikającej z dysfunkcji podwzgórza. To prowadzi do czynnościowego hipogonadyzmu hipogonadotropowego. Zmniejszenie masy ciała i zawartości tłuszczu w organizmie powoduje spadek produkcji Gn-RH (gonadotropin-releasing hormone). Jednak u chorych z jadłowstrętem psychicznym amenorrhea często wyprzedza spadek masy ciała. Obserwuje się też nierzadko brak powrotu miesiączki
mimo uzyskania prawidłowej masy ciała [21]. Patogeneza amenorrhea w AN jest wieloczynnikowa.
Odgrywają tu rolę różne mechanizmy, np. wzrost
aktywności opioidowej, zwiększenie supresji dopaminergicznej, niedobór leptyny itp. [22, 23].
Największy odsetek nieprawidłowych wyników
u naszych pacjentek dotyczył hormonów płciowych. Aż u 80% z nich stwierdziliśmy obniżenie
stężenia LH i u ok. 40% obniżenie FSH. Tym zmianom towarzyszyło równocześnie niskie stężenie estradiolu u 50% badanych. Te obserwacje potwierdzają fakt, że najczęściej spotykaną zmianą hormonalną u pacjentek z jadłowstrętem psychicznym w
ostrej fazie choroby jest hipogonadyzm hipogonadotropowy.
U ok. 1/3 badanych zaobserwowaliśmy niskie
stężenia testosteronu całkowitego i wolnego w surowicy krwi, podobnie jak inni autorzy [24–26].
Obserwowane przez Gordona i wsp. [26] niższe
stężenia testosteronu u dorosłych pacjentek z AN w
porównaniu z grupą kontrolną oraz prawidłowe stężenia DHEAS sugerują większy deficyt produkcji
androgenów pochodzenia gonadalnego niż nadnerczowego. Nasze obserwacje mogą też potwierdzać
tę tezę.
Wykazaliśmy podwyższone stężenie kortyzolu u ponad 30% badanych. Natomiast u większości
z nich ACTH mieściło się w granicach normy. Inni
autorzy [19, 27] podkreślają również często występujące u chorych z AN podwyższenie średniego
stężenia kortyzolu we krwi w oznaczeniach 24-godzinnych i zwiększone wydalanie wolnego kortyzolu z moczem przy prawidłowych stężeniach ACTH.
Jest to tłumaczone zwolnionym metabolizmem kortyzolu, opornością tkanek na kortyzol lub zwiększoną sekrecją kortykoliberyny (CRH) w sytuacji
przewlekłego stresu spowodowanego wyniszczeniem organizmu. Średni okres półtrwania kortyzolu jest u chorych z AN przedłużony [19]. Według
Klinga i wsp. [28] podwyższenie stężenia kortyzolu we krwi może wynikać z oporności tkankowej na
kortyzol, a nie z hipersekrecji CRH, gdyż u chorych
z AN nie obserwuje się typowych cech klinicznych
zespołu Cushinga. Inni autorzy [29] zaobserwowali
natomiast brak wzrostu ACTH i kortyzolu po podaniu CRH. To sugerowało stłumioną odpowiedź na
CRH w związku ze stale podwyższonym stężeniem
kortyzolu.
Częstym zaburzeniem hormonalnym u naszych
chorych było też podwyższone stężenie parathormonu (PTH), które występowało u ok. 1/3 badanych. Stężenia wapnia całkowitego i zjonizowanego
w surowicy krwi, oznaczane równocześnie z PTH,
były prawidłowe u znacznej większości dziewcząt.
Mimo iż nie stwierdzono znacznego obniżenia średniego stężenia wapnia we krwi u badanych, to jednak zaznaczona wyraźnie tendencja do wzrostu wydzielania PTH już w początkowej fazie choroby mogła być spowodowana mniejszym dowozem wapnia
w restrykcyjnej diecie lub zmniejszoną absorpcją
wapnia z przewodu pokarmowego. Działanie PTH
na tkankę kostną jest dwojakie. Parathormon może
bezpośrednio stymulować resorpcję kostną poprzez
aktywację i rozwój osteoklastów oraz pobudzenie
produkcji proteaz, hamowanie tworzenia kolagenu i
13
Endokrynologia_16.indd
13
2006-10-04, 09:08
Praca oryginalna
Endokrynol. Ped., 5/2006;3(16):9-16
rozwoju osteoblastów. Ma jednak też pewien wpływ
na proces kościotworzenia za pośrednictwem np.
IGF-I, IGF-II i innych czynników wzrostowych,
które stymulują osteoblasty [19]. Nieprawidłowe
wydzielanie PTH u pacjentek z AN może skutkować
zaburzeniem obrotu kostnego, prowadząc do osteopenii lub osteoporozy [19].
Pozostałe oceniane przez nas hormony: hormony tarczycy, hormon wzrostu i prolaktyna mieściły
się w granicach normy u większości badanych.
Odsetek nieprawidłowych wyników stężeń wolnej tyroksyny i TSH we krwi był niewielki (tab. II).
Zaburzenia czynności tarczycy u pacjentów z AN
są znane od dawna. Najczęściej opisywany jest tzw.
zespół niskiej trójjodotyroniny (eutyroid sick syndrome). Stwierdza się wtedy prawidłowe lub nieco obniżone stężenie całkowitej tyroksyny, fT4 w
dolnej granicy normy, prawidłowe TSH i niskie fT3
przy podwyższonym stężeniu rT3 [19, 27, 30]. To
zjawisko tłumaczy się mechanizmem adaptacji organizmu do długotrwałego niedożywienia, „oszczędzającym” energię [1, 8, 27]. Przy wzroście masy
ciała następuje normalizacja stężeń hormonów tarczycy [8, 27].
U pacjentów z jadłowstrętem psychicznym obserwuje się zwiększoną sekrecję hormonu wzrostu i wzmożoną odpowiedź na GH-RH [31]. Wzrostowi stężenia GH towarzyszy obniżenie zawartości IGF-I w surowicy krwi, co jest charakterystyczne dla stanów głodzenia [8]. U większości naszych
dziewcząt podstawowe stężenie GH było prawidłowe. Podobne spostrzeżenia mieli inni autorzy, którzy wykazali prawidłowe stężenia hormonu wzrostu we krwi u pacjentek z AN w początkowej fazie
choroby w porównaniu z grupą kontrolną [32]. My
nie oceniliśmy stężeń IGF-I, a to mogłoby dopiero
dać większy wgląd w funkcjonowanie osi hormon
wzrostu–IGF-I.
Stężenia prolaktyny mieściły się w granicach
normy u większości badanych przez nas dziewcząt.
Podobne były obserwacje innych autorów, którzy nie wykazali różnic znamiennych statystycznie
średnich stężeń PRL we krwi między grupą chorych
z AN a grupą kontrolną [27, 33].
Zaburzenia elektrolitowe u chorych z jadłowstrętem psychicznym są znane. Występują przeważnie u pacjentów odwodnionych, wymiotują-
cych lub nadużywających środków przeczyszczających i moczopędnych. Chore stosujące wyłącznie
restrykcje pokarmowe z reguły nie mają zaburzeń
w gospodarce wodno-elektrolitowej, z wyjątkiem
tych, które ograniczają przyjmowanie płynów [1,
27]. Odwodnienie i hipochloremia aktywuje układ
renina-angiotensyna-aldosteron celem zachowania homeostazy wodno-elektrolitowej, prowadząc
do wtórnego hiperaldosteronizmu. W cewkach nerkowych wzrasta reabsorpcja zwrotna sodu i zwiększa się wydalanie potasu. To z kolei nasila hipokaliemię. Przewlekły deficyt objętości pozakomórkowej wody, obrzęki oraz wtórny hiperaldosteronizm
składają się u chorych z AN na obraz rzekomego zespołu Barttera [1, 10].
Jedno z badań wykazało, że u 20% pacjentek z
hipokaliemią, leczonych z powodu AN, występowała równocześnie hiponatremia [34]. Uważa się,
że hiponatremia może być spowodowana wtórnym zatruciem wodnym lub nieprawidłową regulacją wydzielania wazopresyny [10, 35]. Wykazaliśmy podwyższone stężenie sodu w surowicy krwi
aż u ok. 35% badanych, co mogło świadczyć o często obserwowanym odwodnieniu na początku terapii. Natomiast hipokaliemia nie występowała często, bo tylko u ok. 17% badanych. Można to tłumaczyć tym, że przeważająca część naszych chorych
stosowała wyłącznie restrykcje pokarmowe, a tylko jedenaście dziewcząt miało postać bulimiczną
jadłowstrętu psychicznego.
Wnioski
1. U dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym
najczęściej obserwowanym zaburzeniem hormonalnym jest obniżone stężenie gonadotropin w surowicy krwi, wskazujące na hipogonadyzm hipogonadotropowy.
2. Wysokie stężenia kortyzolu w surowicy krwi
u chorych z AN przy prawidłowych stężeniach
ACTH mogą sugerować występowanie zaburzeń
obwodowego metabolizmu kortyzolu już w początkowej fazie choroby.
3. Podwyższenie stężeń parathormonu, występujące u 30% pacjentek w fazie ostrej AN, może
świadczyć o wczesnym ujawnieniu się zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej.
PIŚMIENNICTWO/REFERENCES
[1]
[2]
Levine R.L.: Endocrine aspects of eating disorders in adolescents. Adolesc. Med., 2002:13, 129–143.
Lukas A.R., Beard C.M., O’ Fallon W.M. et al.: Fifty-years trends in the incidence of anorexia nervosa in Rochester, Minnesota:
14
Endokrynologia_16.indd
14
2006-10-04, 09:09
Ziora K. i inni – Ocena częstości występowania zaburzeń hormonalnych u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
[27]
[28]
[29]
a population-based study. Am. J. Psychiatry., 1991:148, 917–922.
Fisher M., Golden N.H., Katzman D.K. et al.: Eating disorders in adolescents: a background paper. J. Adolesc. Health., 1995:
16, 420–437.
Holtkamp K., Herpertz-Dahlmann B.: Anorexia und Bulimia nervosa im Kinder- und Jugendalter. Monatsschr. Kinderheilkd.,
2002:150, 164–171.
Hsu L.K.G.: Epidemiology of Eating Disorders. Psychiatr. Clin. North., 1996:19 (4), 681–699.
Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Instytut
Psychiatrii i Neurologii. Kraków-Warszawa 1997, 151–154.
American Psychiatric Association, Task Force on DSM-IV. Diagnostic and statistical manual of mental disorders., 4th edition.
Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.
Otto-Buczkowska E., Jarosz-Chobot P.: Zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne u młodych chorych z jadłowstrętem
psychicznym. Endokrynol. Pol., 1997:48, 257–265.
Alvin P., Zogheib J., Rey C. et al.: Complications graves et mortalite au cours des dysorexies mentales a l’adolescence. Arch.
Fr. Pediatr., 1993:50, 755–762.
Fisher M.: Medical complications of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Adolesc. Med. State Art. Rev., 1992:3, 487–502.
Steinhausen H.C.H., Rauss-Masson C., Seidel R.: Follow-up studies of anorexia nervosa: a review of four decades of
outcome research. Psychol. Med., 1991:21, 447–454.
Oświęcimska J.: Jadłowstręt psychiczny u dzieci i młodzieży. Lekarz, 2003:4, 36–39.
Zerbe K.J.: Jadłowstręt i bulimia. Med. po Dypl., 1997:5 (6), 99–105.
Kreipe R.E., Dukarm C.P.: Zaburzenia łaknienia u młodzieży i starszych dzieci. Ped. po Dypl., 2000:4/3, 11–27.
Żechowski C., Jakubczyk A.: Zaburzenia odżywiania się – diagnoza, rozpowszechnienie, etiologia, powikłania somatyczne,
terapia. Klin. Ped., 2002:8 (4), 425–430.
Golden N.H., Kreitzer P., Jacobson M.S. et al.: Disturbances in growth hormone secretion and action in adolescents with
anorexia nervosa. J. Pediatr., 1994:125, 655–660.
Abraham S., Llewellyn-Jones D.: Co to są zaburzenia odżywiania się? [w:] Anoreksja, bulimia, otyłość. Red. M. Skupińska,
PWN, Warszawa 1995, 24–32.
Diamond F.B., Bercu B.B.: Normative laboratory results. [w:] Pediatric Endocrinology. Mechanisms, Manifestations, and
Management. Ed. O.H. Pescovitz, E.A. Eugster, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004, 780–823.
Blythe M.J., Conard L.A.E.: Eating disorders: identification, evaluation, and treatment of associated endocrine abnormalities.
[w:] Pediatric Endocrinology. Mechanisms, Manifestations, and Management. Ed. O.H. Pescovitz, E.A. Eugster, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia 2004, 734–748.
Munoz M.T., Argente J.: Anorexia nervosa in female adolescents: endocrine and bone mineral density disturbances. Eur. J.
Endocrinol., 2002:147, 275–286.
Hurd H.P., Palumbo P.J., Gharib H.: Hypothalamic-endocrine dysfunction in anorexia nervosa. Mayo Clin. Proc., 1977:55,
711–716.
Risch S.C., Janowsky J., Judd L.L. et al.: The role of endogenous opioid systems in neuroendocrine regulation. Psychiatr.
Clin. North. Am., 1983:6, 429–441.
Garcia R.E., Vazquez A.D., Mendez J.P. et al.: The effects of opioid blockade and GnRH administration on luteinizing
hormone secretion in patients with anorexia nervosa during the stage of weight loss and weight recovery. Clin. Endocrinol.,
1992:37, 520–528.
Soyka L.A., Misra M., Frenchman A. et al.: Abnormal bone mineral accrual in adolescent girls with anorexia nervosa. J. Clin.
Endocrinol. Metab., 2002:87, 4177–4185.
Gordon C.M., Goodman E., Emans S.J. et al.: Physiologic regulators of bone turnover in young women with anorexia
nervosa. J. Pediatr., 2002:141, 64–70.
Gordon C.M., Grace E., Emans S.J. et al.: Effects of oral DHEA on bone turnover markers in anorexia nervosa. J. Bone Miner.
Res., 1999:14, 136–145.
Palla B., Litt I.F.: Medical complications of eating disorders in adolescents. Pediatrics., 1988:81, 613–623.
Kling M.A., Demitrack M.A., Whitfield H.J. et al.: Effects of the glucocorticoid antagonist RU 486 on pituitary-adrenal function
in patients with anorexia nervosa and healthy volunteers: enhancement of plasma ACTH and cortisol secretion in underweight
patients. Neuroendocrinology, 1993:57, 1082–1091.
Gold P.W., Gwirtsman H., Augerinos P.D. et al.: Abnormal hypothalamic pituitary-adrenal function in anorexia nervosa.
Pathophysiology mechanisms in underweight and weight- corrected patients. N. Engl. J. Med., 1986:314, 1339–1342.
15
Endokrynologia_16.indd
15
2006-10-04, 09:09
Endokrynol. Ped., 5/2006;3(16):9-16
Praca oryginalna
[30] Smorawińska A., Korman E., Rajewski A.: Zaburzenia czynności tarczycy u chorych z jadłowstrętem psychicznym. Endokr.
Diab. Chor. Przem. Mat. W. Rozw., 2001:7, 81–84.
[31] Gennazani A.D., Petraglia R., Gastaldi M. et al.: Growth hormone (GH)-releasing hormone induced GH response in
hypothalamic amenorrhea: evidence of altered central neuromodulation. Fertil. Steril., 1996:65, 935–938.
[32] Golden N.H., Kreitzer P., Jacobson M.S. et al.: Disturbances in growth hormone secretion and action in adolescents with
anorexia nervosa. J. Pediatr., 1994:125, 655–660.
[33] Misra M., Aggarwal A., Miller K.K. et al.: Effects of anorexia nervosa on clinical, hematologic, biochemical, and bone density
parameters in community-dwelling adolescent girls. Pediatrics, 2004:114, 1574–1583.
[34] Hall R.C., Beresford T.P.: Medical complications of anorexia and bulimia. Psychiatr. Med., 1989:7, 165–192.
[35] Becker A.E., Grinspoon S.K., Klibanski A. et al.: Current concepts: eating disorders. N. Engl. J. Med., 1999:340, 1092–
1098.
16
Endokrynologia_16.indd
16
2006-10-04, 09:09