Zalacznik nr 1 SIWZ po zmianach z dnia 18.12.2014 r.
Transkrypt
Zalacznik nr 1 SIWZ po zmianach z dnia 18.12.2014 r.
Załącznik nr 1 (Pieczęć Wykonawcy) FORMULARZ ASORTYMENTOWO–CENOWY DOSTAWY ŚRODKÓW ZNIECZULAJĄCYCH, GAZÓW WZIEWNYCH, LEKÓW NARKOTYCZNYCH I PRZECIWBÓLOWYCH BZP /38/ 383 -54/14 Pakiet 1. Środki znieczulające Lp. Nazwa towaru J.m. Ilość Etomidate inj. 0.02 g/10 ml; 5 1 amp. w op. op. 150 Pancuronium bromide inj. 4 2 mg/2 ml; 10 amp. w op. op. 50 Suxamethonium chloride inj. 3 200 mg; 10 fiolek w op. op. 80 Vecuronium bromide inj. 4 mg; 4 10 fiolek w op. op. 100 Aethylum chloratum aerosol 70 5 g; fiolka op. 40 Lidocain hydrochl. inj. 1 % 2 6 ml; 10 amp. w op. op. 200 Cena jednostkowa netto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Nazwa Producenta/ nazwa handlowa - jeśli dotyczy Lidocain hydrochl. inj. 1 % 20 7 ml; 5 fiolek w op. op. 700 Lidocain hydrochl. inj. 2 % 2 8 ml; 10 amp. w op. op. 200 op. 150 op. 50 Lidocain h/ch Ŝel; tuba 30 g z 11 kaniulą op. 800 12 Lidocain h/ch aerosol; butelka szt. 150 Bupivacainum inj. 50 mg/10 13 ml; 10 amp. w op. op. 100 Bupivacain h/chl 0,5 % r-r hiperbaryczny (Heavy) 5 14 mg/ml 4 ml; 5 amp w op. op. 350 Lidocain hydrochl. inj. 2 % 20 9 ml; 5 fiolek w op. Lidocain h/ch+ Norepinephrinum inj. 2 ml; 10 10 amp. w op. Razem Miejscowość, ……………………….……………..…., dnia …….……….……………….. 2014 r. .......…………………………………………………… podpis osoby/osób upowaŜnionej/upowaŜnionych do reprezentowania Wykonawcy Uwaga: 1) W przypadku występowania na rynku opakowań posiadających inną ilość sztuk (tabletek, ampułek itp.) niŜ określona w SIWZ, Zamawiający wyraŜa zgodę na przeliczanie opakowań handlowych do wartości sumarycznej podanej przez Zamawiającego – dopuszcza się zaokrąglenie w górę; 2) JeŜeli po ogłoszeniu postępowania przetargowego nastąpi tymczasowy brak produkcji Ŝądanego przez Zamawiającego leku, naleŜy taki lek wycenić w Formularzu asortymentowo-cenowym (Załącznik nr 1 do SIWZ) podając ostatnią cenę sprzedaŜy wraz z uwagą: „Tymczasowy brak produkcji”; 3) JeŜeli wymieniony w powyŜszym pakiecie specyfik nie jest juŜ produkowany lub został wycofany z obrotu, Wykonawca winien zwrócić się na piśmie do Zamawiającego przed złoŜeniem oferty z prośbą o ustosunkowanie się. Załącznik nr 1 (Pieczęć Wykonawcy) FORMULARZ ASORTYMENTOWO–CENOWY DOSTAWY ŚRODKÓW ZNIECZULAJĄCYCH, GAZÓW WZIEWNYCH, LEKÓW NARKOTYCZNYCH I PRZECIWBÓLOWYCH BZP /38/ 383 -54/14 Pakiet 2. Środki znieczulające II Lp. Nazwa towaru J.m. 1 % Propofol MCT/LCT 20 ml *5 1 amp.; 5 amp. w op. op. Cena jednostkowa netto Ilość Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto 1300 1 % Propofol MCT/LCT fiolka 50 2 ml; fiolka fiolka 200 2 % Propofol MCT/LCT fiolka 50 3 ml fiolka 20 Razem Miejscowość, ……………………….……………..…., dnia …….……….……………….. 2014 r. …………………………………………………… podpis osoby/osób upowaŜnionej/upowaŜnionych do reprezentowania Wykonawcy Nazwa Producenta/ nazwa handlowa jeśli dotyczy Uwaga: 1) W przypadku występowania na rynku opakowań posiadających inną ilość sztuk (tabletek, ampułek itp.) niŜ określona w SIWZ, Zamawiający wyraŜa zgodę na przeliczanie opakowań handlowych do wartości sumarycznej podanej przez Zamawiającego – dopuszcza się zaokrąglenie w górę; 2) JeŜeli po ogłoszeniu postępowania przetargowego nastąpi tymczasowy brak produkcji Ŝądanego przez Zamawiającego leku, naleŜy taki lek wycenić w Formularzu asortymentowo-cenowym (Załącznik nr 1 do SIWZ) podając ostatnią cenę sprzedaŜy wraz z uwagą: „Tymczasowy brak produkcji”; 3) JeŜeli wymieniony w powyŜszym pakiecie specyfik nie jest juŜ produkowany lub został wycofany z obrotu, Wykonawca winien zwrócić się na piśmie do Zamawiającego przed złoŜeniem oferty z prośbą o ustosunkowanie się. Załącznik nr 1 (Pieczęć Wykonawcy) FORMULARZ ASORTYMENTOWO–CENOWY DOSTAWY ŚRODKÓW ZNIECZULAJĄCYCH, GAZÓW WZIEWNYCH, LEKÓW NARKOTYCZNYCH I PRZECIWBÓLOWYCH BZP /38/ 383 -54/14 Pakiet 3. Środki znieczulające III Lp. Nazwa towaru J.m. 1 Bicatulamide tab. 50mg; 28 tab. w op op. Ilość Cena jednostkowa netto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Nazwa Producenta/ nazwa handlowa - jeśli dotyczy 50 Razem Miejscowość, ……………………….……………..…., dnia …….……….……………….. 2014 r. ……………………………………………………........... podpis osoby/osób upowaŜnionej/upowaŜnionych do reprezentowania Wykonawcy Uwaga: 1) W przypadku występowania na rynku opakowań posiadających inną ilość sztuk (tabletek, ampułek itp.) niŜ określona w SIWZ, Zamawiający wyraŜa zgodę na przeliczanie opakowań handlowych do wartości sumarycznej podanej przez Zamawiającego – dopuszcza się zaokrąglenie w górę. Ponadto Zamawiający dopuszcza wycenę leku w postaci tabletek powlekanych; 2) JeŜeli po ogłoszeniu postępowania przetargowego nastąpi tymczasowy brak produkcji Ŝądanego przez Zamawiającego leku, naleŜy taki lek wycenić w Formularzu asortymentowo-cenowym (Załącznik nr 1 do SIWZ) podając ostatnią cenę sprzedaŜy wraz z uwagą: „Tymczasowy brak produkcji”; 3) JeŜeli wymieniony w powyŜszym pakiecie specyfik nie jest juŜ produkowany lub został wycofany z obrotu, Wykonawca winien zwrócić się na piśmie do Zamawiającego przed złoŜeniem oferty z prośbą o ustosunkowanie się. Załącznik nr 1 (Pieczęć Wykonawcy) FORMULARZ ASORTYMENTOWO–CENOWY DOSTAWY ŚRODKÓW ZNIECZULAJĄCYCH, GAZÓW WZIEWNYCH, LEKÓW NARKOTYCZNYCH I PRZECIWBÓLOWYCH BZP /38/ 383 -54/14 Pakiet 4. Gazy wziewne I Lp Nazwa towaru 1 Desflurane płyn 240 ml J.m. op. Cena jednostkowa netto Ilość Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Nazwa Producenta/ nazwa handlowa jeśli dotyczy 50 Razem Miejscowość, ……………………….……………..…., dnia …….……….……………….. 2014 r. …………………………………………………........… podpis osoby/osób upowaŜnionej/upowaŜnionych do reprezentowania Wykonawcy Uwaga: 1) W przypadku występowania na rynku opakowań posiadających inną ilość sztuk (tabletek, ampułek itp.) niŜ określona w SIWZ, Zamawiający wyraŜa zgodę na przeliczanie opakowań handlowych do wartości sumarycznej podanej przez Zamawiającego – dopuszcza się zaokrąglenie w górę; 2) JeŜeli po ogłoszeniu postępowania przetargowego nastąpi tymczasowy brak produkcji Ŝądanego przez Zamawiającego leku, naleŜy taki lek wycenić w Formularzu asortymentowo-cenowym (Załącznik nr 1 do SIWZ) podając ostatnią cenę sprzedaŜy wraz z uwagą: „Tymczasowy brak produkcji”; 3) JeŜeli wymieniony w powyŜszym pakiecie specyfik nie jest juŜ produkowany lub został wycofany z obrotu, Wykonawca winien zwrócić się na piśmie do Zamawiającego przed złoŜeniem oferty z prośbą o ustosunkowanie się. Załącznik nr 1 (Pieczęć Wykonawcy) FORMULARZ ASORTYMENTOWO–CENOWY DOSTAWY ŚRODKÓW ZNIECZULAJĄCYCH, GAZÓW WZIEWNYCH, LEKÓW NARKOTYCZNYCH I PRZECIWBÓLOWYCH BZP /38/ 383 -54/14 Pakiet 5. Gazy wziewne II Nazwa (dawka, postać) Lp J.m. Sevoflurane płyn wziewny 250 ml z zamknięciem typu 1 Quick-Fil op. Cena jednostkowa netto Ilość Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Nazwa Producenta/ nazwa handlowa jeśli dotyczy 300 Razem Miejscowość, ……………………….……………..…., dnia …….……….……………….. 2014 r. …………………………………………………… podpis osoby/osób upowaŜnionej/upowaŜnionych do reprezentowania Wykonawcy Uwaga: 1) W przypadku występowania na rynku opakowań posiadających inną ilość sztuk (tabletek, ampułek itp.) niŜ określona w SIWZ, Zamawiający wyraŜa zgodę na przeliczanie opakowań handlowych do wartości sumarycznej podanej przez Zamawiającego – dopuszcza się zaokrąglenie w górę; 2) JeŜeli po ogłoszeniu postępowania przetargowego nastąpi tymczasowy brak produkcji Ŝądanego przez Zamawiającego leku, naleŜy taki lek wycenić w Formularzu asortymentowo-cenowym (Załącznik nr 1 do SIWZ) podając ostatnią cenę sprzedaŜy wraz z uwagą: „Tymczasowy brak produkcji”; 3) JeŜeli wymieniony w powyŜszym pakiecie specyfik nie jest juŜ produkowany lub został wycofany z obrotu, Wykonawca winien zwrócić się na piśmie do Zamawiającego przed złoŜeniem oferty z prośbą o ustosunkowanie się. Załącznik nr 1 (Pieczęć Wykonawcy) FORMULARZ ASORTYMENTOWO–CENOWY DOSTAWY ŚRODKÓW ZNIECZULAJĄCYCH, GAZÓW WZIEWNYCH, LEKÓW NARKOTYCZNYCH I PRZECIWBÓLOWYCH BZP /38/ 383 -54/14 Pakiet 6. Leki narkotyczne Lp Nazwa (dawka, postać) J.m. Fentanylum amp. 0,1 mg/2 ml; 50 1 amp. w op. op. Cena jednostkowa netto Ilość 350 Fentanylum amp. 0,5 mg/10 ml; 2 50 amp. w op. op. 65 Morphinum sulf amp. 10 mg/1 3 ml; 10 amp. w op. op. 250 Morphinum sulf amp. 20 mg/1 4 ml; 10 amp. w op. op. 70 Remifentanilum inj. 1 mg; 5 amp. 5 w op. op. 20 Remifentanilum inj. 2 mg; 5 amp. 6 w op. op. 25 Remifentanilum inj. 5 mg; 5 amp. 7 w op. op. 5 Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto po Nazwa Producenta/ nazwa handlowa jeśli dotyczy Pethidini h/chl amp. 0,1 g/2 ml; 8 10 amp. w op. op. 400 Pentazocinumm amp. 0,03 g/1 9 ml; 10 amp. w op. op. 30 Morphini h/chl tab. 10 mg; 60 10 tab. w op. op. 10 Morphini h/chl tab. 30 mg; 60 tab 11 w op. op. 15 Morphini h/chl tab. 60 mg; 60 tab 12 w op. op. 15 Fentanyl system transdermalny 13 2,1 mg; 5 plastrów w op. op. 10 Fentanyl system transdermalny 14 4,2 mg; 5 plastrów w op. op. 20 Fentanyl system transdermalny 15 8,4 mg; 5 plastrów w op. op. 20 Fentanyl system transdermalny 16 12,6 mg; 5 plastrów w op. op. 10 Fentanyl system transdermalny 17 16,8 mg; 5 plastrów w op. op. 5 Sufentanilum inj. 0,25 mg/5 ml; 5 18 amp. w op. op. 40 Sufentanilum 0,05 mg/10 ml; 5 19 amp. w op. op. 80 Razem Miejscowość, ……………………….……………..…., dnia …….……….……………….. 2014 r. ……………………………………………..........……… podpis osoby/osób upowaŜnionej/upowaŜnionych do reprezentowania Wykonawcy Uwaga: 1) W przypadku występowania na rynku opakowań posiadających inną ilość sztuk (tabletek, ampułek itp.) niŜ określona w SIWZ, Zamawiający wyraŜa zgodę na przeliczanie opakowań handlowych do wartości sumarycznej podanej przez Zamawiającego – dopuszcza się zaokrąglenie w górę. Ponadto Zamawiający w pozycjach 5, 6 i 7 dopuszcza wycenę w postaci fiolek, a w pozycjach 10, 11 i 12 dopuszcza wycenę leku w postaci tabletek powlekanych o zmodyfikowanym uwalnianiu; 2) JeŜeli po ogłoszeniu postępowania przetargowego nastąpi tymczasowy brak produkcji Ŝądanego przez Zamawiającego leku, naleŜy taki lek wycenić w Formularzu asortymentowo-cenowym (Załącznik nr 1 do SIWZ) podając ostatnią cenę sprzedaŜy wraz z uwagą: „Tymczasowy brak produkcji”; 3) JeŜeli wymieniony w powyŜszym pakiecie specyfik nie jest juŜ produkowany lub został wycofany z obrotu, Wykonawca winien zwrócić się na piśmie do Zamawiającego przed złoŜeniem oferty z prośbą o ustosunkowanie się. Załącznik nr 1 (Pieczęć Wykonawcy) FORMULARZ ASORTYMENTOWO–CENOWY DOSTAWY ŚRODKÓW ZNIECZULAJĄCYCH, GAZÓW WZIEWNYCH, LEKÓW NARKOTYCZNYCH I PRZECIWBÓLOWYCH BZP /38/ 383 -54/14 Pakiet 7. Leki przeciwbólowe Lp. Nazwa (dawka, postać) J.m. Cena jednostkowa netto Ilość Paracetamol inj. 10 mg/ml, poj. fiolki op. 1 50 ml; fiolka lub worek 300 Paracetamol inj. 10 mg/ml, poj. fiolki 2 100 ml; fiolka lub worek op. 4500 Paracetamolum tab. 500 mg; 20 tab. 3 w op. op. 1300 Paracetamolum syrop 120 mg/5 ml; 4 120 ml w op. op. 35 Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Nazwa Producenta/ nazwa handlowa jeśli dotyczy Paracetamolum czopki 125 mg; 10 5 szt. w op. op. 15 Paracetamolum czopki 250 mg; 10 6 szt. w op. op. 30 Razem Miejscowość, ……………………….……………..…., dnia …….……….……………….. 2014 r. ………………………………………………..........…… podpis osoby/osób upowaŜnionej/upowaŜnionych do reprezentowania Wykonawcy Uwaga: 1) W przypadku występowania na rynku opakowań posiadających inną ilość sztuk (tabletek, ampułek itp.) niŜ określona w SIWZ, Zamawiający wyraŜa zgodę na przeliczanie opakowań handlowych do wartości sumarycznej podanej przez Zamawiającego – dopuszcza się zaokrąglenie w górę; 2) JeŜeli po ogłoszeniu postępowania przetargowego nastąpi tymczasowy brak produkcji Ŝądanego przez Zamawiającego leku, naleŜy taki lek wycenić w Formularzu asortymentowo-cenowym (Załącznik nr 1 do SIWZ) podając ostatnią cenę sprzedaŜy wraz z uwagą: „Tymczasowy brak produkcji”; 3) JeŜeli wymieniony w powyŜszym pakiecie specyfik nie jest juŜ produkowany lub został wycofany z obrotu, Wykonawca winien zwrócić się na piśmie do Zamawiającego przed złoŜeniem oferty z prośbą o ustosunkowanie się.