Zgoda na samodzielny powrót dziecka do domu

SZKOŁA PODSTAWOWA NR 9
SPOŁECZNEGO TOWARZYSTWA OŚWIATOWEGO
02-785 Warszawa, ul. Wiolinowa 6
tel./fax: 22 643 48 02, tel.: 22 644 33 59
www.9sto.edu.pl, e-mail: [email protected], [email protected]
ZGODA NA SAMODZIELNY POWRÓT DZIECKA
rok szkolny …………………..…….
Wyrażam zgodę na samodzielny powrót do domu mojego dziecka
………………………………………………..……………………..………. z klasy ………..
(zaznaczyć właściwe):
 po skończonych zajęciach w szkole
 z zorganizowanych wyjść poza teren szkoły
Warszawa, ……………………
(data)
…………………………………………..……
(czytelny podpis rodzica / prawnego opiekuna)