ZAŁĄCZNIK NR 3 pieczęć uczelni SKIEROWANIE na badanie
Transkrypt
ZAŁĄCZNIK NR 3 pieczęć uczelni SKIEROWANIE na badanie
ZAŁĄCZNIK NR 3 pieczęć uczelni SKIEROWANIE na badanie lekarskie Stosownie do przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 sierpnia 2014 r. w sprawie badań lekarskich kandydatów do szkół ponadgimnazjalnych lub wyższych i na kwalifikacyjne kursy zawodowe, uczniów tych szkół, studentów, słuchaczy kwalifikacyjnych kursów zawodowych oraz uczestników studiów doktoranckich (Dz. U. z 28 sierpnia 2014 poz.1144): Kieruję na badania lekarskie ................................................................................. imię i nazwisko .................................... data urodzenia PESEL .......................................................... kandydata na studia w Akademii Wychowania Fizycznego im. B. Czecha w Krakowie al. Jana Pawła II nr 78 na – KIERUNEK WYCHOWANIE FIZYCZNE * – KIERUNEK SPORT * – KIERUNEK TURYSTYKA I REKREACJA* – KIERUNEK KULTURA FIZYCZNA OSÓB STARSZYCH* W trakcie studiów wyżej wymieniony(a) będzie narażony(a) na działanie następujących czynników szkodliwych, uciążliwych lub niebezpiecznych dla zdrowia: udział w programowych zajęciach wychowania fizycznego będzie wymagał wzmożonego wydatku energetycznego związanego z wysiłkiem fizycznym. Pieczęć i podpis kierującego na badania lekarskie * właściwe podkreślić Kraków, dnia ..........................................