Formularz zgłoszeniowy

Załącznik nr 2:
Formularz zgłoszeniowy
Projekt Propagowanie alternatywnych metod rozwiązywania sporów
współfinansowany ze środków Norweskiego Mechanizmu Finansowego 2009-2014
realizowanego przez Ministerstwo Sprawiedliwości
w ramach Programu Operacyjnego Budowanie potencjału instytucjonalnego i współpraca w obszarze wymiaru sprawiedliwości
/Poprawa skuteczności wymiaru sprawiedliwości
współfinansowanego ze środków Norweskiego Mechanizmu Finansowego 2009-2014
DATA SZKOLENIA
Temat szkolenia
Sesja I
MIEJSCE
Propagowanie alternatywnych metod rozwiązywania sporów
Mediacja się opłaca
Pułapki mediacji. Jak je ominąć i osiągnąć korzyści
Sesja II
(do wyboru)
Sesja III
(konferencja)
 SPRAWY CYWILNE
 SPRAWY GOSPODARCZE
 SPRAWY KARNE
 SPRAWY DS. NIELETNICH
 SPRAWY RODZINNE
 SPRAWY PRACY
Sukces w mediacji
DANE INSTYTUCJI
(MIEJSCE PRACY)
NAZWA INSTYTUCJI
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA
NR BUDYNKU
KOD POCZTOWY
NUMER TELEFONU
POCZTA
WOJEWÓDZTWO
ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ
Projekt „Propagowanie alternatywnych metod rozwiązywania sporów”
współfinansowany ze środków funduszy norweskich oraz środków krajowych
NR LOKALU
DANE UCZESTNIKA
IMIĘ I NAZWISKO
DATA URODZENIA
ADRES ZAMIESZKANIA LUB POBYTU (MIEJSCOWOŚĆ)
ULICA
NR BUDYNKU
NR LOKALU
KOD POCZTOWY
POCZTA
WOJEWÓDZTWO
NUMER TELEFONU
ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ
WYKONYWANY ZAWÓD:
 SĘDZIA
 PROKURATOR
 MEDIATOR
 FUNKCJONARIUSZ POLICJI
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji umowy w ramach projektu „Propagowanie alternatywnych
metod rozwiązywania sporów” zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn.
zm.) oraz z rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentacji przetwarzania danych
osobowych oraz warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne służące do przetwarzania danych
osobowych (Dz. U. Nr 100, poz. 1024)
Zebrane dane będą przetwarzane przez PM GROUP LAAX Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością spółka komandytowa w Białymstoku, ul. Legionowa 28,
lok. 101 (KRS Nr 0000463870, REGON: 200123021, NIP: 5423015891) oraz Ministerstwo Sprawiedliwości, Aleje Ujazdowskie 11, Warszawa w celu
zorganizowania i przeprowadzenia szkoleń dla minimum 840 osób w ramach projektu „Propagowanie alternatywnych metod rozwiązywania sporów”,
w szczególności rekrutacji, przygotowania dokumentacji ze szkoleń oraz zaświadczeń.
………………………………………………….
data i podpis uczestnika
Projekt „Propagowanie alternatywnych metod rozwiązywania sporów”
współfinansowany ze środków funduszy norweskich oraz środków krajowych