pobierz - Urząd Gminy Orla
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a,/'(ry l,l1'il'ry, \ V I ' I , Y N I i T ,( ) i l i i T : A t )( ; N 1 i N Y ORI-A S I i l ( l i i ' j ' l ' ; \l l i A ' l ' /(u . . .n r w p l i ' w ' u . OS14,/iADCZE I! i E TilA.-IATKO ,o {/ l t , seki'etarza gminy, dnia ,9.\,..2Q15r, Uwaga: 1 . O s o b a s k l a d a j q c ao 6 w i a d c z e n i eo b o w i q z a n aj e s t d o z g o d n e g oz p r a w d q , s t a r a n n e g o i z u p e l n e g ow y p e i n i e _ nia ka2dej z rubryk. 2 . J e 2 e l i p o s z c z e g o l n er u b r y k i n i e z n a j d u j qw k o n k r e t n y m p r z y p a d k uz a s t o s o w a n i a , naleiy wpisa6 czY". 3' osoba skladajqca o5wiadczenieobowiqza.na_ jest okreSlii przynale2nos.c-poszczegolnych skladnikow majqtk o w y c h . d o c h o d o w i z o b o w i q z a nd o m a j q t k u o d r g b n e g o i m a j q t k u o u ; 9 t " g ; ; ; i r " n r t q wspotnosciq;"jqtkowq. 4 . O 6 w i a d c z e n i em a j q t k o w e d o t y c z y m a j q t k u w k r a j u i z a g r a n i c q . 5 . o s w i a d c z e n i e m b i q t k o w e o b e j m u j e r o w n i e 2 w i e r z y t e l n o s c ip i e n i p 2 n e . 6' w czg:iciA oswiadczenia zawarte sq informacie jawne, w czgsciB zai informacje niejawne dotyczqce adres u z a m i e s z k a n i as k l a d a j q c e g oo s w i a d c z e n i eo r a z m i e j s c a p o l o 2 e n i an i e r u c t ' r o m o 6 c i . czEscA Ja,niiejpodpisany(a),.............,....... ...Jts.n.CIr-MNievrl,ic*.........*.. .d.. .. (imiona i nazwisko oraffrazwisko rodowe) ( m i e j s c ez a t r u d n i e n i as, t a n o w i s k ol u b f u n k c i a i p o z a p o z n a n t us t g z p r z e p i s a u s t a w y z d n i a 2 1 s i e r p s p o d a r c z e jp r z e zo s o b y p e t n i e f u n k c j ep u b l i c z n e( D z p o 2 . 1 1 2 6 ,z 1 9 9 9 r . N r 4 9 , p o z . 4 8 3 , 2 2 0 0 0r . N r 2 6 , p o z . 3 u s t a w y z d n i a 8 m a r c a 1 9 9 0r . o s a m o r z q d z i e gminnyn p o z . 2 2 0 , N r 6 2 , p o z . 5 5 8 ,N r 1 1 3 ,p o 2 . 9 8 4 N , r 1 5 3 ,p o z o s w i a d c z a m ,z e p o s i a d a mw c h o d z q c ew s k t a dr n a l z e n s odrgbny: l. - S r o d k i p i e n i q z n ez g r o m a d z o n ew w a l u c i eo b c e j :. . . . . . . . . . . . . , . . m i e . . . . . - P a p r e r yw a r t o s c i o w e : . ftr,tg ni k\,'/ntr' a) ^noa q,)A41,3 m{ $ .' , - 0 .m 2 ,o w a r t c s cOi )m A ' 1 D o c p o w i e r z c i r , l i ,+- O il. 2 . l , ri1e s z k a n i eo p o ' , v i e r z c n n6l 4 1 5 n - 1 2o' ' u v a i - i c s c 't 6 l l' 3 G o s p o d a r s i w or o l n e : 'Br ghx.s h'C" ' ""'' porn''ierzcrrnia: cqffe ......oq6{znolfipdlr& rodzalgospodarsrwu' . 6.Oo.dO.a;] o vvartoscr: ' rod,zal zabudowy: d,rofn ' 1 blJA':'1lYilJL- W: J,' ho,1 q't e't' " r tyt ut praw ny, ..8.,8.3he = ..'..0b'sm'cS przyc Z t e g o t y t u i u o s i q g n q l e m ( g t a mv)/ r o k u u b i e g t y m 4. Innenieruchomosci: gkso/9.3.190. * .-ie.r*ohdmos.cr. o Q nlacor.. ..c,).Ag,6.rJ. t Sani) powierzchniu, ilt. udziatow: Y s P o i k a chha n d l o w y c h n a l e ) y p o d a 6 l i c z b pi e m i t e n t a P o s i a d a mu d z i a l w udziaiytestanowiqpakietwiekSzyni210T"udz]alowwspotce: w) r o k u u b i e g t y md o c h o d \ / w y s o k o s c l-: " " " " ' Z tego tytulu osiEgnqiem(glam tv. a k c j e t e s t a n o w i Ep a k i e tw i g k s z y n i z 1 A ' h a k c l iw s p o l c e : w) r o k u u b i e g l y md o c h o dw w y s o k o s c i.:" ' . 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W s p 6 i k a c h h a n d l o w y c h{ n a z w a ,s i e d z i b as p o t k i ) : - jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy); - j e s t e m c z i o n k i e mr a d y n a d z o r c z e(j o d k i e d y ) : - j e s t e m c z l o n k i e mk o m i s j i r e w i z y j n e j( o d k i e d y ) : Z t e g o t y t u t u o s i q g n q t e m { e t a mw ) roku ubiegtymdochod w wysoko6ci: 2. W spoldzielniach: - j e s t e m c z l o n k i e mz a r z 4 d u( o d k i e d y ) : - j e s t e m c z t o n k i e mr a d y n a d z o r c z e j 3 (od kiedy): - j e s t e m c z l o n k i e mk o m i s j i r e w i z y j n e j( o d k i e d y ) : Z t e g o t y t u f u o s i q g n q t e m ( g i a mw ) roku ubiegiym doch6d w wysokoSci: 3 . V t rf u n d a c j a c hp r o w a d z q c y c dh z i a i a l n o Sgc o s p o d a r c z q : - l e s t e m c z i o n k i e mz a r z q d u( o d k i e d y ) :. . . . . . . - j e s t e m c z l o n k i e mr a d y n a d z o r c z e(jo d k i e d y ) : ^ j e s t e m c z l o n k i e mk o m i s i i r e w i z y i n e j( o d k i e d y ) : Z t e g o t y t u t u o s i q g n q t e m ( g i a mw ) r o k u u b i e g t y m d o c h o dw w y s o k o 6 c i : X. kredfi ipoiyczkiorazwarunki, ..---, o wartoScipowyZej10 000zlotych,wtym zaciqgnigte Zobowi4zaniapienig2ne w iakiejwysoko6ci): (wobeckogo,w zwiqzkuz jakimzdarzeniem, na jakichzostaiyudzielone .rnaz...dttL6r'7