pobierz - Urząd Gminy Orla

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2 . J e 2 e l i p o s z c z e g o l n er u b r y k i n i e z n a j d u j qw k o n k r e t n y m p r z y p a d k uz a s t o s o w a n i a ,
naleiy wpisa6
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3' osoba skladajqca o5wiadczenieobowiqza.na_
jest okreSlii przynale2nos.c-poszczegolnych
skladnikow majqtk o w y c h . d o c h o d o w i z o b o w i q z a nd o m a j q t k u o d r g b n e g o i m a j q t k u o u ; 9 t " g ; ; ; i r " n r t q
wspotnosciq;"jqtkowq.
4 . O 6 w i a d c z e n i em a j q t k o w e d o t y c z y m a j q t k u w k r a j u i z a g r a n i c q .
5 . o s w i a d c z e n i e m b i q t k o w e o b e j m u j e r o w n i e 2 w i e r z y t e l n o s c ip i e n i p 2 n e .
6' w czg:iciA oswiadczenia zawarte sq informacie jawne, w czgsciB zai informacje
niejawne dotyczqce adres u z a m i e s z k a n i as k l a d a j q c e g oo s w i a d c z e n i eo r a z m i e j s c a p o l o 2 e n i an i e r u c t ' r o m o 6 c i .
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Ja,niiejpodpisany(a),.............,.......
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(imiona i nazwisko
oraffrazwisko rodowe)
( m i e j s c ez a t r u d n i e n i as, t a n o w i s k ol u b f u n k c i a i
p o z a p o z n a n t us t g z p r z e p i s a u s t a w y z d n i a 2 1 s i e r p
s p o d a r c z e jp r z e zo s o b y p e t n i e f u n k c j ep u b l i c z n e( D z
p o 2 . 1 1 2 6 ,z 1 9 9 9 r . N r 4 9 , p o z . 4 8 3 , 2 2 0 0 0r . N r 2 6 , p o z . 3
u s t a w y z d n i a 8 m a r c a 1 9 9 0r . o s a m o r z q d z i e
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p o z . 2 2 0 , N r 6 2 , p o z . 5 5 8 ,N r 1 1 3 ,p o 2 . 9 8 4 N
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o s w i a d c z a m ,z e p o s i a d a mw c h o d z q c ew s k t a dr n a l z e n s
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2 ' Z a r z 4 d z a m d z i a l a l n o s c i qg o s p o d a r c z ql u b j e s t e m p r z e d s t a w i c i e l e mp,e l n o m o c n i k i e ntra k i e i d z i a t a l n o S c i
( n a l e 2 yp o d a i f o r m g p r a w n a i p r z e d m i o td z i a t a l n o s b i .).:. . . . . . .
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1 . W s p 6 i k a c h h a n d l o w y c h{ n a z w a ,s i e d z i b as p o t k i ) :
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j e s t e m c z i o n k i e mr a d y n a d z o r c z e(j o d k i e d y ) :
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j e s t e m c z l o n k i e mk o m i s j i r e w i z y j n e j( o d k i e d y ) :
Z t e g o t y t u t u o s i q g n q t e m { e t a mw
) roku ubiegtymdochod w wysoko6ci:
2. W spoldzielniach:
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j e s t e m c z l o n k i e mz a r z 4 d u( o d k i e d y ) :
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j e s t e m c z t o n k i e mr a d y n a d z o r c z e j 3
(od kiedy):
-
j e s t e m c z l o n k i e mk o m i s j i r e w i z y j n e j( o d k i e d y ) :
Z t e g o t y t u f u o s i q g n q t e m ( g i a mw
) roku ubiegiym doch6d w wysokoSci:
3 . V t rf u n d a c j a c hp r o w a d z q c y c dh z i a i a l n o Sgc o s p o d a r c z q :
-
l e s t e m c z i o n k i e mz a r z q d u( o d k i e d y ) :. . . . . .
. - j e s t e m c z l o n k i e mr a d y n a d z o r c z e(jo d k i e d y ) :
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j e s t e m c z l o n k i e mk o m i s i i r e w i z y i n e j( o d k i e d y ) :
Z t e g o t y t u t u o s i q g n q t e m ( g i a mw
) r o k u u b i e g t y m d o c h o dw w y s o k o 6 c i :
X.
kredfi ipoiyczkiorazwarunki, ..---,
o wartoScipowyZej10 000zlotych,wtym zaciqgnigte
Zobowi4zaniapienig2ne
w iakiejwysoko6ci):
(wobeckogo,w zwiqzkuz jakimzdarzeniem,
na jakichzostaiyudzielone
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