Wniosek rekrutacyjny wersja PDF

WNIOSEK O PRZYJCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO
NR 2 W CEDRACH MAŁYCH NA ROK SZKOLNY 2016/2017
Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do 31 marca br. do godz. 14:00 w placówce wskazanej
w pozycji nr 1 tzw. przedszkola/oddziału przedszkolnego pierwszego wyboru.
Data złożenia wniosku:
DANE OSOBOWE DZIECKA
PESEL
Pierwsze
Imię
Drugie
Nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu/ nr mieszkania
Kod pocztowy
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Opiekun
(właściwe zakreślić)
Rodzic
Opiekun
prawny
Imię
Nie żyje
Nieznany
Rodzic
mieszka
za granicą
Drugie imię
Nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu/ nr mieszkania
Kod pocztowy
Telefon dom/komórka
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Opiekun
(właściwe zakreślić)
Imię
Rodzic
Opiekun
prawny
Nie żyje
Drugie imię
Nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu/ nr mieszkania
Telefon dom/komórka
Kod pocztowy
Nieznany
Rodzic
mieszka za
granicą
WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców
(Kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji)
Lp.
przedszkole/oddział
adres przedszkola/oddziału
1. pierwszego wyboru
2. drugiego wyboru
3. trzeciego wyboru
KRYTERIA PRZYJĘĆ
(przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak „x”)
Kryteria podstawowe dla Gminy Cedry Wielkie dotyczące Przedszkola Samorządowego nr 2 w Cedrach Małych
wynikające z ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r.
poz. 2156 z późn. zm.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Wielodzietność rodziny dzieci matek lub ojców samotnie je wychowujących( oświadczenie o
wielodzietności rodziny kandydata z klauzulą ,,jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia
Niepełnosprawność kandydata( oświadczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze
względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności
lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz.U. z 2011r Nr 127, poz. 721
ze zm)
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata (orzeczenie o niepełnosprawności lub o
stopniu niepełnosprawności, lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 27
sierpnia 1997r o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj.
Dz.U. z 2011r Nr 127, poz. 721 ze zm)
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata (orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności, lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 27 sierpnia
1997r o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz.U. z
2011r Nr 127, poz. 721 ze zm)
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata(orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności, lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 27 sierpnia
1997r o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz.U. z
2011r Nr 127, poz. 721 ze zm)
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie (1. prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający
rozwód lub separację, lub akt zgonu. 2. oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz
niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem)
Objęcie kandydata pieczą zastępczą (dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą
zgodnie z Ustawą z dnia 9 czerwca 2011r w wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej tj. Dz.U.
z 2013r poz. 135 ze zm)
Kryteria do drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego – uchwała Nr XIV/116/16 Rady
Gminy Cedry Wielkie
Rodzeństwo kandydata w roku szkolnym 2016/2017 będzie uczęszczało do przedszkola
1.
Aktywność zawodowa rodziców-oboje rodziców pracuje (zaświadczenie pracodawcy o
2.
3.
zatrudnieniu, zaświadczenie szkoły lub uczelni potwierdzające naukę w trybie dziennym; aktualny
wydruk, wykonany nie wcześniej niż 3 dni przed złożeniem wniosku wydruk ze strony internetowej
CEiInfoDG lub KRS; zaświadczenie wydane przez KRUS)
Aktywność zawodowa rodziców-jedno z rodziców pracuje (zaświadczenia jak w pkt 2.)
4.
Rodzice/prawni opiekunowie kandydata są pod opieką GOPS w Cedrach Wielkich
(zaświadczenie wydane przez GOPS nie dotyczy świadczeń jednorazowych)
5.
Kandydat wychowuje się w rodzinie objętej nadzorem kuratorskim lub wsparciem
asystenta rodziny. (kopia orzeczenia sądu rodzinnego)
6.
Uwagi.
Wiek kandydata: 5,6 lat; 4 lata; 3 lata
Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające spełnianie powyższych kryteriów. Dokumenty potwierdzające spełnianie
ustawowych kryteriów są składane w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii, w postaci urzędowo poświadczonego odpisu
lub wyciągu z dokumentu (art. 76a par.1 kpa ‘’Jeżeli dokument znajduje się w aktach organu lub podmiotu.....)albo w postaci
kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata).
W przypadku nieprzedłożenia dokumentów potwierdzających spełnienie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego
kryterium.
Zobowiązuję się w okresie od 25 kwietnia br. do 28 kwietnia br. pisemnie
potwierdzić wolę zapisu dziecka do przedszkola do którego zostało zakwalifikowane
(formularz potwierdzenia do pobrania w placówce).
W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy
zakwalifikowanych do przyjęcia do przedszkola.
Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
………………………………………………
Podpis matki lub opiekunki prawnej
……………………………………….
podpis ojca lub opiekuna prawnego
Specyfikacja załączników do wniosku:
Kolejny
numer
załącznika
Rodzaj załącznika
Forma załącznika1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Do wniosku dołączono łącznie ............. załączników
1
Formy załączników: oryginał, notarialnie poświadczona kopia, urzędowo poświadczona kopia, kopia poświadczona
za zgodność z oryginałem przez rodzica/ opiekuna, oświadczenie
Uwagi
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
Podstawą prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych
w celu rekrutacji dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art.
27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. nr poz. 926 z
późniejszymi zmianami), zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba,
której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy
przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienie
lub spełnienie obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27 ust.
2 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1, jest dopuszczalne, jeżeli
przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby,
której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony.
Przepisem takim jest: ustawa z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty
oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7).
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
zawartych we wniosku w celu przyjęcia dziecka do Przedszkola Samorządowego nr 2 w
Cedrach Małych w roku szkolnym 2016/2017.
Administratorem danych jest dyrektor Przedszkola Samorządowego nr 2 w Cedrach Małych.
Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich
poprawiania. Dane podaję dobrowolnie.
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na opublikowanie imienia i nazwiska mojego
dziecka na tablicy ogłoszeń w przedszkolu/oddziale przedszkolnym pierwszego wyboru, na
liście dzieci przyjętych i liście dzieci nieprzyjętych.
Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń.
………………………………………………
……………………………………….
Podpis matki lub opiekunki prawnej
podpis ojca lub opiekuna prawnego
POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU
Potwierdzam przyjęcie wniosku o przyjęcie dziecka do ..........................................................................
.................., dnia …………………..
……………………………………..…………
Pieczęć i podpis przyjmującego wniosek
OŚWIADCZENIE
DOTYCZĄCE RODZINY WIELODZIETNEJ
Ja ..............................................................................................................................................................
.
(imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego)
zamieszkały: .............................................................................................................................................
..
(adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie)
uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie
fałszywych zeznań, oświadczam, iż dziecko kandydujące do przedszkola jest członkiem rodziny
wielodzietnej
wraz z dzieckiem:
..................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka kandydującego)
rodzina wychowuje ..................................... dzieci.
OŚWIADCZENIE
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
Data ...........................
....................................................................................
(podpis osoby składającej oświadczenie)
OŚWIADCZENIE
O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA
Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko ………………………..………………..........…...
(imię i nazwisko dziecka)
kandydujące do ..................................................... oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie
z jego rodzicem.
Data .......................
......................................................................................
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
OŚWIADCZENIE
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
Data .......................
...................................................................................
(podpis osoby składającej oświadczenie)