WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW PODRÓŻY

Legnica, …………..………….…….
……………………………………….
(imię i nazwisko)
……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
(adres zamieszkania – lub dla doręczeń)
Sąd Okręgowy
w Legnicy
…. Wydział ……………….
WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW PODRÓŻY
W związku z moim stawiennictwem w charakterze świadka w sprawie (sygn. akt)
………………………..
proszę
o
zwrot
faktycznie
poniesionych
kosztów
podróży
w wysokości ……………………… zł.
a) Przyjechałam(em)
własnym
samochodem
marki
.......................................
nr
rej.
..................................... o poj. skokowej silnika ................................................... Przejazd w obie
strony łącznie ……………… km.
b) Na wezwanie przyjechałam(em) środkiem komunikacji publicznej. Zgodnie z załączonym
biletem proszę o zwrot ……………………… zł.
Proszę o przekazanie przyznanej należności przelewem bankowym na poniższy numer konta:
……………………………………………………………………………………………..…………
lub przesłanie na adres: ……………………………………………………………………………….
………………………..
(podpis)
W zależności od środka transportu proszę wypełnić punkt a) lub b);