Przed wypełnieniem proszę przeczytać całość

Przed wypełnieniem proszę przeczytać całość.
Konieczne wypełnienie karty w całości.
Niepubliczne Specjalne Przedszkole
dla Dzieci Niepełnosprawnych „Słoneczko”
ul. Wysoka 21, 97-300 Piotrków Trybunalski
tel./fax (44) 645 96 40
www.centrumszansa.pl
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO PRZEDSZKOLA
NA ROK SZKOLNY 20 …… / ……
I. INFORMACJE O DZIECKU
Dane osobowe dziecka
PESEL
Imię
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__________| |__________| |_____________________|
Drugie imię
Nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|
|_____________________________________________|
Adres zamieszkania dziecka
Ulica
nr domu
nr lokalu
|_______________________________________| |__________| |__________|
Kod
Miejscowość
|__|__| - |__|__|__|
|_____________________| |______________________|
Poczta
Gmina
|__________________________|
Adres zameldowania dziecka
Ulica
nr domu
nr lokalu
|_______________________________________| |__________| |__________|
Kod
Miejscowość
|__|__| - |__|__|__|
|_____________________| |______________________|
Poczta
Gmina
|__________________________|
II. DEKLAROWANA LICZBA GODZIN POBYTU DZIECKA W PRZEDSZKOLU
od |__________| do |__________|
1. Dziecko będzie korzystało ( zaznaczyć X ):
[__] dowóz
[__] posiłek (obiad)
2. Odległość od przedszkola ( zaznaczyć X ):
[__] z terenu miasta [__] z terenu gminy [__] z terenu powiatu [__] spoza powiatu
III. ZOBOWIĄZANIE RODZICÓW / OPIEKUNÓW
W przypadku przyjęcia dziecka do placówki, zobowiązuję się do:
 przestrzegania postanowień statutu przedszkola
 podawania do wiadomości przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych wyżej
informacjach
 regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie
 przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka
 uczestnictwa w zebraniach rodziców
IV. INFORMACJE DODATKOWE ( wpisać „TAK” lub „NIE” )
Dziecko rodzica/opiekuna samotnie je wychowującego
Dziecko rodziców/opiekunów niepełnosprawnych:
 matka
 ojciec
Dziecko w rodzinie zastępczej
Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
Dziecko posiada opinię o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju
Rodzeństwo dziecka uczęszcza do tej samej placówki
|_____|
|_____|
|_____|
|_____|
|_____|
|_____|
|_____|
|_____|
Rodzeństwo ( podać imiona i rok urodzenia )
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Podpis czytelny: rodziców / opiekunów ……………………………………………………
V. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW / OPIEKUNÓW
MATKA (imię i nazwisko)
………………………………………
adres zamieszkania…………………..
…........................................................
tel. kontaktowy………………………
adres e-mail ………………………..
zakład pracy
OJCIEC (imię i nazwisko)
………………………………………
…........................................................
….......................................................
….......................................................
….......................................................
zakład pracy
………………………………………
………………………………………
pieczęć zakładu pracy
pieczęć zakładu pracy
Adres szkoły rejonowej ( pełna nazwa) do której dziecko należy:
…………………………………………………………………………………............
Telefon do natychmiastowego kontaktu (KONIECZNIE) podać aktualny, zawsze dostępny
numer) ……………………….......
OŚWIADCZENIE
Oświadczam że zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994r. O prawie autorskim i prawach pokrewnych (DZ U z
2000r., Nr 80, poz 904) wyrażam zgodę na umieszczanie wizerunku mojego dziecka w mediach(prasa, internet,
telewizja) w zakresie realizacji zadań związanych z promocją działalności przedszkola. Oświadczenie jest
prawomocne z chwilą przyjęcia dziecka do przedszkola
............................................
data
….................................
podpis ojca (opiekuna)
…....................................
podpis matki (opiekuna)
INFORMACJE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA I JEGO RODZINY, zgodnie z Zarządzeniem MEN nr 5
z dnia 18.03.1993 r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne placówki oświatowe dokumentacji przebiegu nauczania
(Dz. Urz. MEN nr 4/93 poz. 12), są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji
rodzinnej dziecka. Są udostępnione tylko nauczycielom przedszkola, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy
służbowej.
Na zebranie powyższych danych o dziecku i jego rodzinie wyrażam zgodę.
………………
………………………………
………………………………
czytelny podpis ojca_
data
czytelny podpis matki
Decyzja o przyjęciu:
Dyrekcja Przedszkola w dniu …............................... zakwalifikowała / nie zakwalifikowała....................
…................................................................................................................................................
Podpis Dyrektora
….........................................