Oświadczenie o rezygnacji z karty

Załącznik nr 7 do Instrukcji wydawania i obsługi kart debetowych w Banku Spółdzielczym w Krapkowicach
OŚWIADCZENIE O REZYGNACJI Z KARTY
Numer karty:
Data ważności:
/
Imię i nazwisko umieszczone na karcie:
Nazwa Posiadacza rachunku*:
Oświadczam, że**:
 rezygnuję ze wznowienia karty.
 rezygnuję z użytkowania karty i zwracam ją w dniu
..................................... do placówki Banku.
Rezygnuję z posiadania karty z powodu: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Miejscowość, data i podpis Posiadacza rachunku
* Należy wypełnić w przypadku klienta instytucjonalnego
** Właściwe zaznaczyć krzyżykiem (X)
Stempel kasowo-memoriałowy i podpis
upoważnionego pracownika placówki Banku