KARTA INFORMACYJNA- SZKOŁA PODSTAWOWA
Transkrypt
KARTA INFORMACYJNA- SZKOŁA PODSTAWOWA
Szkoła Podstawowa im. L. Teligi Gimnazjum nr 1 w ZESPOLE SZKÓŁ W LINI ul. Szkolna1, 84-223 Linia Tel/fax 586768513 www. zslinia.edu.pl e-mail:[email protected] KARTA INFORMACYJNA- SZKOŁA PODSTAWOWA Proszę o przyjęcie do klasy ………………………………………… DANE OSOBOWE KANDYDATA Nazwisko ..................................................... Imiona ........................................................ Data urodzenia ............................................. Miejsce urodzenia ...................................... Województwo ............................................. PESEL ......................................................... Adres zamieszkania kandydata : kod .......................................... miejscowość ............................................... ul. ............................................ nr domu................. nr mieszkania .......... Adres zameldowania kandydata : kod .......................................... miejscowość ............................................... ul. ............................................ nr domu................. nr mieszkania ............ Nr telefonu kontaktowego do rodziców /opiekunów (w czasie pobytu ucznia w szkole) 1. ................................................................. ………………………..……….….……… (nr telefonu) (do kogo ?) 2. .................................................................. …………………….………………..……. (nr telefonu) (do kogo ?) Nazwisko(a) i imiona rodziców (opiekunów prawnych) ...................................................................................................................................................... Adres zamieszkania rodziców (opiekunów prawnych) kod .......................................... miejscowość .............................................. ul. ............................................ nr domu................. nr mieszkania ......... Adres zamieszkania *OJCA/MATKI uzupełnić jeśli jedno z rodziców posiada inny adres zamieszkania kod .......................................... miejscowość .............................................. ul. ............................................ nr domu................. nr mieszkania ......... 1 Rejonowa Szkoła Podstawowa wg miejsca zameldowania kandydata(wpisać jeśli jest inne niż Szkoła Podstawowa im. L.Teligi w Lini): Nazwa ................................................................. kod ......................................................... miejscowość .............................................. ul. ........................................................... miejscowość .......................................... data ..................................... ………………………………………………………………………. podpis kandydata Spostrzeżenia rodziców dotyczące dziecka (stan zdrowia, zainteresowania, potrzeby): ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Czy dziecko posiada orzeczenie/opinię Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej? TAK/NIE* Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych w zakresie niezbędnym do prowadzenia dokumentacji szkolnej (zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dn. 29.08.1997 r.). miejscowość .......................................... data ..................................... …………………………………………………………………………. podpis MATKI (prawnej opiekunki) …………………………………………………………………………. podpis OJCA (prawnego opiekuna) Załączniki do podania : 1. Oryginał świadectwa ukończenia poprzedniej klasy. 2. Zaświadczenie dotyczące miejsca zameldowania – jeśli kandydat jest zameldowany poza obwodem Szkoły Podstawowej im. L.Teligi w Lini. * właściwe podkreślić 2