AKTUALNOŚCI BINET Nr 9 / wrzesień 2015

AKTUALNOÂCI BINET
www.koroun.edu.pl
Nr 9/2015
Drogie Koleżanki i Koledzy
Witamy serdecznie, oddając w Państwa ręce kolejny numer Aktu-
wiedzy dotyczącej epidemiologii inwazyjnych zakażeń bakteryjnych
alności BINet. Jest on poświęcony epidemiologii inwazyjnych zaka-
w Polsce, a przede wszystkim pozwoli na lepszą opiekę nad pacjen-
żeń wywoływanych przez Neisseria meningitidis, Streptococcus pneu-
tem w aspekcie antybiotykoterapii i profilaktyki tych niezwykle cięż-
moniae i Haemophilus influenzae w Polsce w 2014 r.
kich zakażeń.
Korzystając z okazji pragniemy ponownie zachęcić wszystkich le-
Z pozdrowieniami,
karzy i mikrobiologów do współpracy w zakresie sieci BINet. Wierzy-
Waleria Hryniewicz
my, że nasze wspólne zaangażowanie przyczyni się do poszerzania
Anna Skoczyńska
Inwazyjna choroba wywoływana przez
H. influenzae w Polsce
Po wprowadzeniu szczepień przeciw Haemophilus influenzae typu B (Hib) do kalendarza szczepień obowiązkowych
obserwuje się w Polsce spadek liczby zakażeń wywoływanych
przez Hib (ryc. 1). Obecnie większość przypadków inwazyjnych zakażeń powodowanych przez H. influenzae dotyczy
osób > 10 r.ż., u których za zakażenia odpowiadają głównie
izolaty bezotoczkowe (NTHI, nietypujące się), natomiast
Rycina 1. Zakażenia inwazyjne wywoływane przez H. influenzae w Polsce,
w grupie dzieci poniżej 5 r.ż. odnotowano znaczną reduk-
w latach 1999-2014 (Hib – H. influenzae typu B; NTHI – nietypujący się,
cję liczby zakażeń (ryc. 2). W roku 2014 KOROUN potwier-
bezotoczkowy H. influenzae).
dził laboratoryjnie 33 przypadki zakażeń wywołanych przez
H. influenzae. Wśród 31 izolatów, dla których udało się określić
serotyp, 80,6% stanowiły NTHI, 6,5% izolaty Hib, 9,8% izolatów
należało do serotypu f (Hif ) i 3,1% do serotypu e (Hie). U dzieci
< 5 r.ż. odnotowano 9 przypadków (7 NTHI, 2 Hif ). Pozostałe
22 zachorowania dotyczyły osób >10 r.ż. z wyjątkiem jednego przypadku wywołanego przez izolat Hie, który wystąpił
u 7-letniego pacjenta. Na podstawie danych z monitorowania
zakażeń H. influenzae po interwencji profilaktycznej (szczepionka w PSO) nie można wnioskować o zajęciu zwolnionej
Rycina 2. Liczba izolatów inwazyjnych H. influenzae odpowiedzialnych
przez Hib niszy przez izolaty bezotoczkowe lub innych seroty-
za zakażenia inwazyjne w Polsce w zależności od wieku pacjenta, 1997-
pów („serotype replecement”).
2014.
1
1
AKTUALNOÂCI BINET
Nr 9/2015
2010
Inwazyjna choroba meningokokowa
Hodowla
2013
2014
16,00
Zapadalność/100000
14,00
12,00
10,00
8,00
6,00
4,00
2,00
0,00
Rycina 4. Zapadalność na inwazyjną chorobę meningokokową w grupach wiekowych, Polska, 2010-2014.
PCR
B
137
2012
18,00
Począwszy od 2005 roku, kiedy to w Polsce obowiązkowe stało się raportowanie nie tylko przypadków zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, ale i innych zakażeń inwazyjnych (w tym
sepsy), obserwowana jest poprawa rejestracji inwazyjnej choroby meningokokowej (IChM). Duże znaczenie w poprawie rozpoznawania IChM miało włączenie do rutynowej diagnostyki
w Krajowym Ośrodku Referencyjnym ds. Diagnostyki Bakteryjnych
Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN) metody
niehodowlanej, PCR (ryc. 3), która w przypadku IChM pozwala na
potwierdzenie laboratoryjne 25-30% przypadków. Istotne było
również utworzenie sieci mikrobiologicznych laboratoriów szpitalnych (BINet), której celem jest lepsze rozpoznanie epidemiologii
inwazyjnych zakażeń bakteryjnych nabytych poza szpitalem.
2014
2011
44
2013
173
73
2012
164
70
C
W-135
Y
NO
100%
80%
60%
40%
2011
213
81
20%
2010
159
0%
20%
40%
49
60%
80%
0%
2010
100%
2011
2012
2013
2014
Rycina 3. Liczba przypadków inwazyjnej choroby meningokokowej po-
Rycina 5. Dystrybucja grup serologicznych wśród meningokoków odpo-
twierdzonych w KOROUN hodowlą i metodą niehodowlaną (PCR), 2010-14.
wiedzialnych za zakażenia inwazyjne w Polsce, 2010-2014 (NO – nieokreślona serogrupa).
W roku 2014 w KOROUN potwierdzono laboratoryjnie
181 przypadków IChM (ryc. 3). Najwyższą zapadalność odnotowano u dzieci poniżej 1 r.ż. (12,77/100 000) i wysoką u dzieci poniżej
5 r.ż. (4,56/100 000). Wyższą zapadalność niż średnia (0,47/100000)
obserwowano również u dzieci w wieku 5-9 lat i młodzieży w wieku 15-19 lat (odpowiednio, 0,77 i 0,75/100 000). Zapadalność
na IChM w latach 2010-2014 przedstawiono na ryc. 4.
W roku 2014, wśród 180 przypadków IChM, dla których
określono grupę serologiczną meningokoków je wywołujących, 63,3% należało do serogrupy B, 32,8% do serogrupy C,
2,2% do serogrupy Y i 1,7% do serogrupy W. Najwięcej zakażeń
wywoływanych przez meningokoki serogrupy B, podobnie jak
we wcześniejszych latach występowało u dzieci poniżej 1 r.ż.
(80,4%). W 1 przypadku nie udało się określić grupy serologicznej. Rozkład grup serologicznych wśród meningokoków
odpowiedzialnych za zakażenia inwazyjne w Polsce w latach
2010- 2014 przedstawiono na ryc. 5.
ogółem
10,4
75+
33,3
65-74
27,8
55-64
4,9
45-54
11,1
35-44
4,5
30-34
6,3
25-29
5,9
20-24
7,9
15-19
6,5
10-14
2,8
5-9
11,3
48-59m
7,7
36-47
5,7
24-35m
21,4
12-23m
11,1
0-11m
11,9
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
Współczynnik śmiertelności (%)
Rycina 6. Współczynnik śmiertelności z powodu IChM, Polska, 2010-2014
(przypadki ze znanym zejściem zakażenia, n=993)
2
2
35,0
AKTUALNOÂCI BINET
Nr 9/2015
Wskaźniki śmiertelności w IChM obliczono dla lat 2010-2014.
W tym okresie odnotowano 103 zgony pacjentów (ogólny wskaźnik śmiertelności, CFR, 10,4%). Sześćdziesiąt trzy z nich były wywołane przez meningokoki należące do serogrupy B (61%), a 37
do serogrupy C (36%). Ponad połowa zgonów wystąpiła u dzieci
poniżej 5 r.ż. Współczynniki śmiertelności z powodu IChM w poszczególnych grupach wiekowych przedstawiono na ryc. 6.
Hodowla
Inwazyjna choroba pneumokokowa w Polsce
2014
535
20
2013
453
21
2012
349
16
2011
338
17
2010
268
0%
10%
20%
30%
40%
30
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Rycina 7. Liczba przypadków inwazyjnej choroby pneumokokowej
potwierdzonych hodowlą i metodą niehodowlaną (PCR) w latach
2010-2014.
6,00
5,61
2009-13
Wykrywalność IChP/100000
Polska należy do krajów, które nie wprowadziły do Programu Szczepień Ochronnych (PSO), obowiązkowych szczepień
przeciw pneumokokom dla wszystkich dzieci. Szczepienia te
są dostępne bezpłatnie jedynie dla dzieci z określonych grup
ryzyka, a dla reszty figurują w PSO jako zalecane.
W porównaniu z sytuacją krajów, które prowadziły właściwe monitorowanie inwazyjnej choroby pneumokokowej
(IChP) przed wprowadzeniem szczepień przeciw pneumokokom, wyniki uzyskane w KOROUN wskazują na bardzo niską
zapadalność na IChP w Polsce. Należy jednak podkreślić, że
zakażenia te są w naszym kraju poważnie niedoszacowane.
Wpływa na to wiele czynników, ale przede wszystkim rzadkie
wykonywanie posiewów krwi w Polsce, a jeśli już to często dopiero wtedy, gdy antybiotykoterapia zastosowana u pacjenta
nie przynosi spodziewanych efektów. Ponadto, u znacznego
odsetka pacjentów, zakażenie inwazyjne poprzedzone jest
zlokalizowanym zakażeniem, np. w obrębie dróg oddechowych, które jest leczone antybiotykami. W obu opisanych sytuacjach posiew materiału od chorego w większości przypadków nie pozwala na wyhodowanie czynnika etiologicznego
zakażenia. Dlatego w przypadku zakażeń pneumokokowych
należy w obecnej polskiej sytuacji mówić o wykrywalności
IChP, a nie o zapadalności na IChP.
W roku 2014 w KOROUN potwierdzono laboratoryjnie
555 przypadków IChP (ryc. 7). Najwyższą wykrywalność na
IChP odnotowano u dzieci poniżej 2 r.ż. (5,61/100 000). Wyższą wykrywalność niż przeciętna obserwowano również
u osób w wieku powyżej 65 r.ż. (3,24/100 000) (ryc. 8). Ogólny
współczynnik śmiertelności z powodu inwazyjnych zakażeń
pneumokokowych był bardzo wysoki, 32,0%, a jego wartość
gwałtownie wzrastała u pacjentów powyżej 45 r.ż., osiągając po
65 r.ż. wartość 46,5% (ryc. 9). W 2014 roku, wśród 521 izolatów, które poddano serotypowaniu zidentyfikowano 38 różnych serotypów, ale za ponad 50% zakażeń odpowiadały
pneumokoki należące do sześciu z nich: 3 (19,0%), 14 (10,2%),
19A (5,8%), 1 (5,4%), 19F (5,0%) i 9V (5,0%). Na podstawie
wyników serotypowania przeprowadzonego w KOROUN,
PCR
5,00
2014
4,38
4,00
3,24
2,89
3,00
2,54
2,48
1,81
2,00
1,22 1,34
1,00
1,30
0,53 0,49
0,17 0,05 0,18 0,08
1,12
1,43
0,48 0,52
0,00
<2
2-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-44
45-64
65+
ogółem
Grupa wiekowa
Rycina 8. Wykrywalność inwazyjnej choroby pneumokokowej w Polsce
w latach 2009-2013 i w roku 2014.
ogółem
32,0
65+
46,5
45-64
41,7
25-44
20,8
20-24
0,0
15-19
0,0
10-14
0,0
5-9
2-4
4,5
0,0
<2
3,1
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
Współczynnik śmiertelności (%)
Rycina 9. Współczynnik śmiertelności z powodu inwazyjnej choroby
pneumokokowej w grupach wiekowych, Polska, 2014 (zakażenia ze znanym zejściem, n=394).
3
3
50,0
AKTUALNOÂCI BINET
Nr 9/2015
PCV10
Przewidywane pokrycie szczepionkowe (%)
szczepionki PCV10 i PCV13 dawały w 2014 r. teoretyczne pokrycie zakażeń wynoszące odpowiednio 42,0% i 68,5% we
wszystkich grupach wiekowych, 48,7% i 74,4% u dzieci poniżej 2 r.ż. oraz 52,8% i 76,4% u dzieci poniżej 5 r.ż. (ryc. 10).
Biorąc pod uwagę przypadki śmiertelne, szczepionki PCV10
i PCV13 teoretycznie pokrywałyby 39,5% i 68,5% wszystkich
takich przypadków w 2014 r.
PCV13
100
60
76,4
74,4
80
48,7
68,5
52,8
42
40
20
0
<2r.ż. (n=39)
<5r.ż (n=72)
ogółem (n=521)
Rycina 10. Przewidywane pokrycie szczepionkowe szczepionkami koniugowanymi 10‑walentną (PCV10) i 13‑walentną (PCV13) przeciw pneumokokom, u dzieci < 2 r.ż., dzieci < 5 r.ż. i w całej polskiej populacji w 2014 r.,
na podstawie wyników serotypowania w KOROUN.
Podsumowanie
• Zapadalność na IChM utrzymuje się od kilku lat na podobnym poziomie. Zaobserwowano jednak w ostatnich latach
wzrost odsetka zakażeń wywoływanych przez meningokoki
serogrupy B. Ciągłe monitorowanie tych zakażeń pozwala
adekwatnie reagować na dynamiczne zmiany, tym bardziej,
że dostępne szczepionki są skuteczne jedynie w profilaktyce zakażeń wywoływanych przez meningokoki określonych
grup serologicznych lub izolaty o konkretnym składzie i określonym poziomie ekspresji białkowych antygenów szczepionkowych. Dane z monitorowania umożliwiają także właściwe
zakupy szczepionki do rezerwy przeciwepidemicznej.
• Otrzymane wyniki, pomimo niedoszacowania liczby zakażeń
pneumokokowych, wskazują na wysokie teoretyczne pokry-
4
4
cie serotypowe koniugowanych szczepionek przeciw pneumokokom wśród zakażeń inwazyjnych u dzieci. Dlatego najlepszym sposobem ograniczenia zachorowalności, śmiertelności i liczby zakażeń wywoływanych przez pneumokoki byłoby wprowadzenie w Polsce masowych szczepień przeciw
tym drobnoustrojom.
• Po wprowadzeniu szczepień przeciw Haemophilus influenzae
typu B (Hib) do kalendarza szczepień obowiązkowych obserwuje się w Polsce spadek liczby zakażeń wywoływanych
przez Hib.
• Monitorowanie pozaszpitalnych zakażeń inwazyjnych jest
niezbędnym elementem ochrony zdrowia publicznego, pozwalającym na rozpoznawanie sytuacji epidemiologicznej
oraz podejmowanie właściwych, ukierunkowanych działań
terapeutycznych i profilaktycznych.