Wniosek o dokonanie zmiany

Wniosek
dokonanie zmiany*
osób uposażonych
danych osobowych:
Ubezpieczonego*
Ubezpieczającego*
Oszczędzającego*
Numer polisy/numer certyfikatu/numer wniosku/numer deklaracji
Proszę o zmianę w polisie następujących danych
Nazwisko
Seria i numer dowodu tożsamości
Adres korespondencyjny
Adres zamieszkania
Uposażonych Głównych
Uposażonych Zastępczych
Numer telefonu, e-mail
Dotychczasowe dane
Ubezpieczonego*
Ubezpieczającego*
Oszczędzającego*
D D M M R R R R
Data urodzenia
Nazwisko, imiona
PESEL
Telefon kontaktowy
Seria i numer dokumentu tożsamości
dowód osobisty
paszport
inny (podać jaki)
Obywatelstwo
polskie
E-mail
Miejscowość
Kod pocztowy
inne
Kraj
Numer domu/lokalu
Ulica
Aktualne dane
Ubezpieczonego*
Ubezpieczającego*
Oszczędzającego*
Prosimy podać datę, od której zmiana ma obowiązywać.
D D M M R R R R
Zmiana nazwiska
Seria i numer dokumentu tożsamości
Nazwisko, imiona
dowód osobisty
paszport
inny (podać jaki)
Zmiana adresu korespondencyjnego
Miejscowość
Ulica
Kod pocztowy
Kraj
Telefon kontaktowy
Numer domu/lokalu
AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 00, fax 22 555 00 52, www.axa.pl
Organ Życie
rejestrowy:
Sąd RejonowyUbezpieczeń
dla m.st. Warszawy,
Wydział
Gospodarczy
KRS, Nr KRS
41216, NIPtel.
521-10-36-859,
Kapitał
417 640
000 złwww.axa.pl
– wpłacony w całości
AXA
Towarzystwo
S.A.,XIIul.
Chłodna
51, 00-867
Warszawa,
22 555 00
00, zakładowy:
fax 22 555
00 52,
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216, NIP 521-10-36-859, Kapitał zakładowy: 444 440 000 zł – wpłacony w całości
Zmiana adresu zamieszkania
Miejscowość
Kod pocztowy
Kraj
Telefon kontaktowy
Ulica
Numer domu/lokalu
Zmiana numeru telefonu i adresu e-mail
Telefon kontaktowy
E-mail
Unieważniam wszystkie moje poprzednie dyspozycje dotyczące Uposażonych Głównych i jednocześnie
wyznaczam jako Uposażonych Głównych następujące osoby:
Aktualne dane Uposażonych (Uposażony Główny)
Prosimy podać datę, od której zmiana ma obowiązywać.
D D M M R R R R
1.
Nazwisko, imię
%
PESEL
Udział procentowy w świadczeniu**
PESEL
Udział procentowy w świadczeniu**
PESEL
Udział procentowy w świadczeniu**
PESEL
Udział procentowy w świadczeniu**
2.
Nazwisko, imię
%
3.
Nazwisko, imię
%
4.
Nazwisko, imię
%
Unieważniam wszystkie moje poprzednie dyspozycje dotyczące Uposażonych Zastępczych i jednocześnie
wyznaczam jako Uposażonych Zastępczych następujące osoby:
Aktualne dane Uposażonych/Uposażonych Zastępczych (dotyczy tylko produktów, których OWU umożliwiają wskazanie Uposażonych Zastępczych)
Prosimy podać datę, od której zmiana ma obowiązywać.
D D M M R R R R
1.
Nazwisko, imię
%
PESEL
Udział procentowy w świadczeniu**
PESEL
Udział procentowy w świadczeniu**
PESEL
Udział procentowy w świadczeniu**
PESEL
Udział procentowy w świadczeniu**
2.
Nazwisko, imię
%
3.
Nazwisko, imię
%
4.
Nazwisko, imię
%
Miejscowość
Podpis Ubezpieczonego***
Podpis Ubezpieczającego***/Oszczędzającego***
* Prosimy zaznaczyć odpowiednie pole.
** Suma udziałów procentowych w świadczeniu musi łącznie wynosić 100%; prosimy o podanie wysokości w pełnych procentach.
*** Jeżeli nie posiada pełnej zdolności do czynności prawnych, wymagany jest podpis przedstawiciela ustawowego.
2220515
D D M M R R R R
Data