Kwestioniariusz zwolnienia od kosztów - Berlin

Kwestioniariusz: zwolnienie od kosztów procesowych / ubezpieczenie ochrony prawnej
Imię i nazwisko:
______________________________________________________________________
Adres:
______________________________________________________________________
Stan cywilny:
______________________________________________________________________
Liczba dzieci i ich wiek:
_____________________________________________________
Liczba dzieci mieszkających w gospodarstwie domowym:________ liczba dzieci
mieszkających poza domem:_________
Nie mam dzieci ____
Jeśli „nie“, prosimy o odpowiedzi na poniższe pytania w celu sprawdzenia spełnienia przez
Państwa wymagów w sprawie uzyskania zwolnienia od kosztów procesowych:
Dochody:
Miesięczne dochody netto (dochody brutto po odjęciu podatków i ubezpieczeń socjalnych
_______ EUR
względnie wysokość zasiłku dla bezrobotnych / pomocy socjalnej _______ EUR
miesięczne dochody netto małżonka _______ EUR
inne dochody (np. renta, emerytura, działalność w niepełnym wymiarze godzin _______ EUR
względnie dochody dzieci _______ EUR
inny posiadany majątek (dom jednorodzinny, mieszkanie, oszczędności bankowe, akcje,
ubezpieczenie na życie itp.) _______ EUR
alimenty (które Państwo otrzymują)_______ EUR
całkowity dochów netto _______ EUR
Odliczenia:
koszty zakwaterowania (czynsz i ogrzewanie, bez kosztów prądu i gazu _______ EUR
alimenty (które Państwo płacą) _______ EUR
dla osobno żyjących / rozwiedzionych małżonków, względnie dzieci, razem _______ EUR
szczególne odliczenia __________EUR
(raty kredytów, składki ubezpieczeniowa, składki na związki zawodowe, koszta opieki nad
dziećmi, koszta dojazdu do pracy, inne obciążenia spoczywające na rodzinie, koszta adwokata
itp.)
Odliczenia, razem _______ EUR
Czy mają Państwo prywatne ubezpieczenie ochrony prawnej?
Nie / Tak _____ od _________
Nazwa ubezpieczalni:
________________________________________________________________
Adres ubezpieczalni:
________________________________________________________________
Numer polisy:
________________________________________________________________