Maltretowanie dziecka jako przyczyna trwałych uszkodzeń

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Mariusz Sroka, Krystyna Orłowska, Katarzyna Nierzwicka
Klinika Chirurgii Dziecięcej Akademii Medycznej w Gdańsku
Maltretowanie dziecka jako przyczyna
trwałych uszkodzeń mózgowia
u małych dzieci
Child abuse as a cause of irreparable brain injury in small children
STRESZCZENIE
Urazy głowy doznane w wyniku maltretowania
mogą być przyczyną nieodwracalnych obrażeń mózgowia, a nawet zgonu dziecka. Istotne znaczenie
mają tutaj różnice anatomiczne i patofizjologiczne
między dorosłymi a dziećmi, które sprzyjają urazom
głowy u tych ostatnich. Istnieją charakterystyczne
cechy pomagające w rozpoznaniu zespołu dziecka
maltretowanego. Autorzy prezentują wybrane przypadki ciężkich urazów głowy u małych dzieci.
Słowa kluczowe: zespół dziecka maltretowanego,
urazy głowy, urazy mózgowia
ABSTRACT
Head injury as a result of child abuse could cause
irreversible brain injury or even child death. The anatomical and pathophysiological differences between
children and adults are very important. They make
head injury in children easier to happen. There are
characteristic features that help in diagnosis of child
abuse. Authors present some cases of severe head
trauma in small children.
Key words: child abuse, head injury, brain trauma
Zespół dziecka maltretowanego jest poważnym
problemem medycznym i społecznym, który w skrajnych przypadkach może prowadzić do trwałego ka-
Adres do korespondencji:
lek. med. Mariusz Sroka
Klinika Chirurgii Dziecięcej AMG
ul. Nowe Ogrody 1–6, 80–803 Gdańsk
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002; 2 (4): 255–262
Copyright © 2002 Via Medica
lectwa lub nawet zgonu dziecka. Szczególnie niebezpieczne są urazy głowy doznane w wyniku maltretowania. Mogą one prowadzić do rozległego
uszkodzenia centralnego układu nerwowego (CNS,
central nervous system) i są najczęstszą przyczyną
zgonu maltretowanych dzieci [1–3]. Skutki urazu
głowy zależą od jego stopnia i rodzaju, ale istotne
znaczenie mają tutaj również różnice anatomiczne
i patofizjologiczne między dziećmi, zwłaszcza niemowlętami, i dorosłymi. Głowa niemowlęcia w porównaniu z głową dorosłego jest proporcjonalnie
większa w stosunku do reszty ciała, mięśnie szyi są
słabo rozwinięte, kości czaszki są cienkie z niezarośniętymi szwami, przestrzeń podpajęczynówkowa
duża, a mielinizacja niezakończona. Stosunkowo
duża wielkość głowy powoduje przesunięcie środka
ciężkości ciała i skłonność do urazów głowy, a także
jej słabe podparcie przez mięśnie szyi, zwiększa też
podatność na urazy związane z działaniem sił przyspieszenia i opóźnienia (zespół dziecka potrząsanego, shaken baby syndrome). Kości czaszki stanowią
słabszą ochronę, łatwiej ulegają odkształceniom (złamanie typu piłeczki pingpongowej), zaś niezarośnięte
szwy czaszkowe mogą stanowić pewnego rodzaju
bufor przy wzroście ciśnienia śródczaszkowego. Duża
przestrzeń podpajęczynówkowa zwiększa wrażliwość
naczyń mostkowych na zerwanie, a co za tym idzie
— łatwiej dochodzi do krwawienia podtwardówkowego. Zmniejszona mielinizacja mózgu sprawia, że
jest on bardziej sprężysty i odporny na odkształcenia, ale istota biała jest bardziej wrażliwa na urazy
typu przyspieszenie-opóźnienie [3, 4]. Należy tutaj
podkreślić, że do 5. roku życia reakcją na uraz występującą u dzieci jest zazwyczaj zwiększony przepływ krwi (utrata autoregulacji) i obrzęk mózgu,
podczas gdy u dorosłych występują w tej sytuacji
www.psychiatria.med.pl
255
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 4
skurcz i zmniejszenie przepływu, co ma znaczenie
w rozległości urazu mózgowia [3]. Uraz mózgowia
powoduje uszkodzenia pierwotne i wtórne.
Uszkodzenie pierwotne polega na nieodwracalnym uszkodzeniu neuronów w momencie wypadku. W miejscu uderzenia głowy powstaje fala uderzeniowa ze znacznym wzrostem ciśnienia, zaś po
stronie przeciwnej powstaje ciśnienie ujemne, powodujące przy dużych urazach uwalnianie gazów
z osocza i rozrywanie drobnych naczyń (mechanizm
contre coupe) [5]. Przemieszczająca się fala ciśnieniowa przenosi się na rdzeń przedłużony, powodując objawy wstrząśnienia lub stłuczenia pnia mózgu.
Do uszkodzeń wtórnych dochodzi po wypadku, gdy martwicy ulegają neurony, które nie ucierpiały w czasie bezpośredniego urazu. We wczesnym
okresie jest to przede wszystkim skutek niedokrwienia, hipoksji lub anoksji, czyli zaburzeń bezpośrednio związanych z perfuzją mózgu (przepływem mózgowym) [4, 5].
Należy tu przypomnieć regułę Monro i Kelliego, według której ciśnienie perfuzyjne mózgu zależy bezpośrednio od różnicy średniego ciśnienia tętniczego i ciśnienia wewnątrzczaszkowego: CPM =
ŚCT – CWC. Ciśnienie wewnątrzczaszkowe w czaszce stanowiącej zamkniętą przestrzeń o stałej objętości zależy od trzech nieściśliwych składników: mózgu, płynu mózgowo-rdzeniowego oraz krwi. Zwiększenie objętości jednego z wyżej wymienionych
składników lub pojawienie się nowego składnika
(guz, krwawienie, ropień), o ile nie jest kompensowane zmniejszeniem się objętości pozostałych składników, musi doprowadzić do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, a co za tym idzie — do spadku perfuzji i niedokrwienia mózgu. Występujący u dzieci pourazowy obrzęk mózgu, poprzez zaburzenie perfuzji i niedotlenienie mózgu, powiększa więc zakres
uszkodzeń i w skrajnych przypadkach może prowadzić do wgłobienia mózgu.
W wielu przypadkach służba zdrowia jest
pierwszą instytucją, do której trafia maltretowane
dziecko. To my musimy zadecydować, czy dany uraz
zakwalifikować do przypadkowych, czy też wykazać,
że był on wynikiem celowego działania [6]. Należy
podkreślić stosowaną w klinice autorów zasadę „zachowania czujności wobec zespołu dziecka maltretowanego” analogicznie do „czujności onkologicznej”. Dziecko należy skierować do szpitala, gdy znajduje się ono w ciężkim stanie (np. po urazie głowy,
brzucha, z ciężkim odwodnieniem lub niedożywieniem), istnieje ryzyko powtórzenia urazu lub nie ma
pewności, czy obserwowane objawy są wynikiem
maltretowania i czy dziecko wymaga dalszej diagno-
256
styki [6]. Rozpoznanie jest proste, jeśli wynika to z wywiadu bez żadnych wątpliwości (obecny wiarygodny świadek maltretowania, posiadanie nagrania wideo) bądź w wypadku występowania widocznych obrażeń zewnętrznych (zasinienia, krwiak, otarcia, zadrapania, rany, ubytki włosów). W przypadkach niepewnych charakterystyczne dane z wywiadu i badania fizykalnego powinny wzbudzić naszą podejrzliwość i skierować rozpoznanie we właściwym kierunku. W wywiadzie uwagę powinny zwrócić następujące cechy: niewspółmierność między powodem konsultacji a obrazem klinicznym (rodzice zgłaszają się
pod błahym pretekstem, np. brak apetytu, płacz
w nocy), rozbieżność między wyjaśnieniami podawanym przez rodziców a objawami, długi odstęp między początkiem zaburzeń a wizytą u lekarza, nagłe
pogorszenie stanu zdrowia dziecka do tej pory dobrze się rozwijającego, wiek dziecka poniżej 3 lat,
sprzeczność w zestawieniu oceny rozwoju psychoruchowego dziecka z wersją przedstawioną przez
rodziców dotyczącą wypadku (np. upadek ze schodów nie może nastąpić, dopóki dziecko nie raczkuje, podobnie — urazy zadane przez rodzeństwo wymagają odpowiednich możliwości ruchowych rodzeństwa), szybka poprawa stanu zdrowia w szpitalu, a pogorszenie w domu, zaburzenia w oddawaniu moczu i wypróżnianiu się oraz niewyjaśnione
infekcje dróg moczowych, bóle okolicy krocza, krwawienia z odbytu i dróg rodnych, bóle i zawroty głowy, bóle mięśni, bóle i kołatania serca, bóle brzucha, biegunki, zaparcia, wymioty, kolejny identyczny uraz, jak również zachowanie rodziców wobec
dziecka w gabinecie lekarskim, a także w poczekalni
[3, 6]. W badaniu fizykalnym należy zwrócić uwagę
na: stan odżywienia (niedobory masy ciała, a zwłaszcza niewyjaśniony brak jej przyrostu lub spadek, jak
również nadwaga), czystość (dzieci niedomyte, obecność pasożytów zewnętrznych), zmiany skórne (ślady
po przebytych urazach, wylewy podskórne, rany kłute, cięte, pooparzeniowe, blizny, ślady duszenia!!!),
choroby dermatologiczne, wypryski, przeczosy, zmiany ropne), ubytki włosów, zmiany na śluzówkach
jamy ustnej (nadżerki, wylewy, obrzęk warg, ubytki
zębów), zmiany na narządach płciowych i w okolicy
odbytu, obecność urazów symetrycznych (obustronnych, np. obustronne oparzenie stóp), obecność urazów różnoczasowych (w różnych stadiach gojenia),
urazy wieloprzyczynowe, skojarzone (np. oparzenie
i wylewy), obecność urazów niezgłaszanych przez
rodziców [6]. Jednym z najtrudniejszych do rozpoznania jest ,,zespół dziecka potrząsanego” — tym
terminem określa się zmiany pourazowe w mózgowiu i gałce ocznej, występujące w konsekwencji po-
www.psychiatria.med.pl
Mariusz Sroka i wsp., Maltretowanie dziecka
trząsania dzieckiem trzymanym za klatkę piersiową
lub kończyny, w którym mogą nie występować zewnętrzne objawy urazu [3, 7, 8]. Zespół dziecka potrząsanego dotyczy dzieci do 3 rż., średnio poniżej
6. rż. Według różnych statystyk jest on przyczyną
10–50% zgonów będących konsekwencją maltretowania, a 25% dzieci z rozpoznanym zespołem dziecka
postrząsanego umiera [3]. Można wyróżnić następujące odmiany tego zespołu: 1. shaken-impact injury — gdy dodatkowo dochodzi do uderzenia
o twardą powierzchnię; 2. shaken-whiplash injury —
gdzie dochodzi do uszkodzenia rdzenia kręgowego
na poziomie C1-C4 w mechanizmie ,,strzelenia z bata” [3]. W rozpoznaniu zwraca uwagę rozbieżność
między stwierdzanymi objawami a wyjaśnieniami
rodziców. W badaniu fizykalnym dominują niespecyficzne objawy neurologiczne w postaci zaburzeń
świadomości, drgawek (40–70%), zaburzeń oddychania, apatii bez widocznych cech urazu, które po wykluczeniu zakażenia CNS, odwodnienia, białaczki, koagulopatii, trombocytopenii, zatrucia CO, chorób metabolicznych czy urazów okołoporodowych, mogą
być jedynymi objawami zespołu dziecka potrząsanego [3, 8]. Dotyczy on głównie niemowląt do 6.
miesiąca życia i obejmuje takie jednostki kliniczne,
jak: obrzęk mózgu, wylewy podtwardówkowe, wybroczyny i wylewy do siatkówki, rozwarstwienie lub
odklejenie siatkówki [3, 7–9]. Inne niespecyficzne
objawy to: cechy infekcji górnych dróg oddechowych,
biegunka, gorączka, wymioty, kolka, drażliwość, senność, bezdechy lub kłopoty z karmieniem. Każdy przypadek niewyjaśnionych zaburzeń świadomości jest
wskazaniem do wykonania badań dodatkowych, które decydują o rozpoznaniu. W badaniu okulistycznym w większości przypadków stwierdza się wybroczyny i wylewy na dnie oczu. U małych dzieci można
wykonać USG mózgowia, które wstępnie oceni obecność zmian pourazowych. W badaniach obrazowych
(CT, MRI) występują cechy urazu CNS, najczęściej
w postaci wodniaków podtwardówkowych, ale także krwawień pod- i nadtwardówkowych, ognisk stłuczenia lub niedokrwienia mózgu, obrzęku mózgu,
jak również krwiaków podczepcowych i złamań kości czaszki w urazach bezpośrednich. Rozlany uraz
aksonalny może być widoczny w pewnych sekwencjach w MRI (SE T2 i FLAIR) [2, 3, 7, 10]. U około 50%
maltretowanych dzieci z urazami głowy występuje
złamanie czaszki. Złożona linia złamania, wielokrotna, przekraczająca granicę szwów, może świadczyć
o maltretowaniu. W 30–70% towarzyszą temu złamania w obrębie szkieletu, zwykle w postaci oddzielenia nasad wskutek potrząsania [3, 6]. Obecne mogą
być złamania żeber (dziecko trzymane i ściskane za
klatkę piersiową w czasie potrząsania). Następstwa
urazów są bardzo poważne: od możliwości zgonu,
poprzez zanik mózgu, rozlane uszkodzenie mózgowia z rozległymi ubytkami neurologicznymi (niedowłady piramidowe, utrata słuchu, utrata wzroku),
zaburzenia hormonalne (moczówka prosta), opóźnienie rozwoju umysłowego lub/i psychoruchowego, padaczkę, cerebrastenię pourazową, charakteropatię pourazową, po zaburzenia nerwicowe, zaburzenia koncentracji i trudności w nauce [3, 11].
Materiał własny
Przypadek 1. Niemowlę 6-miesięczne, płci męskiej, było od 1. miesiąca życia pięciokrotnie leczone
na oddziale pediatrycznym z powodu nawracających
infekcji układu oddechowego, stanów gorączkowych
o niejasnej etiologii, powtarzających się napadów
drgawek, niedożywienia i odwodnienia. Ostatni pobyt na oddziale w wieku 6 miesięcy miał miejsce z powodu utraty przytomności i drgawek oraz wybroczyn
i zasinień różnych okolic ciała. Za pomocą badań laboratoryjnych wykluczono skazę krwotoczną. Obecne były wylewy na dnie oka. Dziecko skierowano do
Kliniki Neurologii Rozwojowej AMG, gdzie w wykonanym badaniu CT stwierdzono obecność wodniaków
podtwardówkowych i wodogłowia (ryc. 1). Po tygodniu małego pacjenta przekazano do kliniki autorów
z dodatkowym rozpoznaniem niedorozwoju psychoruchowego. Obserwowane zmiany skłoniły do podejrzenia zespołu dziecka bitego, czego jednak nie udało się potwierdzić w wywiadzie środowiskowym.
Dziecko leczono operacyjnie — wszczepiono mu układ
drenujący mózgowie. Po uzyskaniu poprawy stanu
ogólnego dziecko wypisano do domu. Po 4 tygodniach
przyjęto je ponownie w stanie ogólnym bardzo ciężkim z powodu złamania prawej kości ramiennej, prawej kości udowej, licznych zasinień i wylewów krwawych na skórze całego ciała oraz zaburzenia funkcji
układu drenującego. Za pomocą badania CT stwierdzono wodogłowie zewnętrzne dużego stopnia i cechy znacznego ucisku na tkankę mózgową (ryc. 2).
Dziecko zakwalifikowano do rozległego zabiegu operacyjnego usunięcia wodniaków podtwardówkowych,
w czasie którego nastąpiło zatrzymanie akcji serca
i doszło do zgonu pacjenta.
Przypadek 2. Niemowlę 6-miesięczne, płci
męskiej, przyjęte do kliniki w ciężkim stanie ogólnym, nieprzytomne. Według relacji matki chłopiec
upadł z wysokości 0,5 metra. W badaniu fizykalnym
stwierdzono znaczne uwypuklenie ciemiączka, szerokie i leniwie reagujące na światło źrenice, liczne
wybroczyny i zasinienia skóry pośladków. Za pomocą
www.psychiatria.med.pl
257
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 4
Rycina 1. Badanie CT: wodogłowie oraz obustronne wodniaki podtwardówkowe
Figure 1. CT scans: hydrocephalus and bilateral subdural hygroma
Rycina 2. Badanie CT: bardzo dużego stopnia wodogłowie wewnętrzne i zewnętrzne
Figure 2. CT scans: large external and internal hydrocephalus
258
www.psychiatria.med.pl
Mariusz Sroka i wsp., Maltretowanie dziecka
badania CT stwierdzono obecność krwiaka podtwardówkowego w okolicy potylicznej z krwawieniem
podpajęczynówkowym oraz cechy rozległego obrzęku tkanki mózgowej. Obecne były wybroczyny i wylewy na dnie oka. Zastosowano intensywne leczenie
przeciwobrzękowe. Nasilające się zaburzenia oddychania były przyczyną przeniesienia dziecka na oddział intensywnej terapii, gdzie po zaintubowaniu
zastosowano intensywną hiperwentylację i ciągłe
wlewy z tiopentalu, kontynuując leczenie przeciwobrzękowe. Po poprawie stanu ogólnego dziecko przekazano w celu dalszego leczenia i rehabilitacji do
Kliniki Neurologii Rozwojowej.
Przypadek 3. Niemowlę 6-tygodniowe, płci
męskiej, przyjęte na oddział intensywnej terapii w stanie bardzo ciężkim, nieprzytomne, wiotkie, ze śladowym oddechem i z cechami anemizacji. W badaniu
fizykalnym stwierdzono wąskie źrenice, leniwie reagujące na światło, napięte ciemię, bladość powłok, bradykardię. W badaniu USG oraz CT głowy stwierdzono
obecność rozległego krwiaka podtwardówkowego,
opłaszczającego całą lewą półkulę mózgu. W obu
płatach czołowych rozpoznano różnoczasowe nadi podoponowe krwiaki. Ponadto stwierdzono rozległe stłuczenie mózgu w prawym płacie czołowym i lewym płacie potylicznym oraz obrzęk tkanki mózgowej z cechami wgłabiania lewej półkuli pod sierp
(ryc. 3). Obecny był rozległy krwiak podczepcowy
w okolicy ciemieniowo-skroniowej prawej, z widocznymi zasinieniami skóry. W trybie nagłym ze względu
na pogarszający się stan ogólny dziecka zakwalifikowano je do zabiegu operacyjnego, podczas którego
ewakuowano liczne krwiaki nad- i podtwardówkowe
świeże i przewlekłe. Po zabiegu kontynuowano leczenie na oddziale intensywnej terapii. Po 2 tygodniach
uzyskano stopniową poprawę stanu ogólnego dziecka, powstało jednak podejrzenie zaburzeń widzenia,
potwierdzone w późniejszym okresie.
Przypadek 4. Niemowlę 5-miesięczne, płci
męskiej, przyjęte w skrajnie ciężkim stanie, nieprzy-
Rycina 3. Badanie CT: różnoczasowe krwiaki podtwardówkowe i nadtwardówkowe z dużym krwiakiem podtwardówkowym po lewej stronie, ogniska stłuczenia mózgowia w prawym płacie czołowym i lewym płacie potylicznym, obrzęk mózgu
z cechami wgłabiania lewej półkuli pod sierp, krwiak podczepcowy
Figure 3. CT scans: simultaneous subdural and epidural hematoma. Large sudbural hematoma in the left hemisphere, brain
contusion foci in the right frontal lobe and left occipital lobe. Cerebral oedema with left lateral herniation under falx,
hematoma under epicranial aponeurosis
www.psychiatria.med.pl
259
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 4
Rycina 4. Badanie CT: obustronne duże wodniaki podtwardówkowe
Figure 4. CT scans: large bilateral subdural hygroma
tomne, w trakcie napadu drgawek, wyniszczone i odwodnione. Stwierdzono złamanie prawego uda, stare
złamanie przedramienia lewego, złamanie żeber, złamanie kości potylicznej, krwiak na lewym policzku.
W wykonanej CT stwierdzono obecność dużych rozmiarów wodniaków podtwardówkowych (ryc. 4).
Występowały zmiany osłuchowe nad płucami (rzężenia średniobańkowe). Dziecko przekazano na oddział intensywnej terapii. W trakcie pobytu wielokrotnie występowały napady drgawek. Po konsultacji neurochirurgicznej zalecono nakłuwanie przestrzeni podtwardówkowej co 3–4 dni. Mimo włączonego leczenia przeciwobrzękowego i przeciwdrgawkowego oraz antybiotykoterapii, stan dziecka nie poprawił się wyraźnie. Miesiąc po przyjęciu nastąpiło
gwałtowne pogorszenie stanu ogólnego z objawami septycznymi oraz skazą krwotoczną i dziecko
zmarło.
Przypadek 5. Niemowlę 2-miesięczne, płci męskiej, według matki pobite przez rodzeństwo. W badaniu fizykalnym stwierdzono krwawe podbiegnięcia na twarzy i głowie. W wykonanym badaniu CT
stwierdzono złamanie obu kości ciemieniowych i potylicznej (ryc. 5) oraz ognisko stłuczenia w prawym
płacie skroniowym i krwiaki podczepcowe w okolicy
skroniowej i ciemieniowej prawej (ryc. 6). W trakcie
pobytu stan ogólny był dobry. Kontrolne badanie CT
wykazało gojenie się zmian w mózgowiu.
Omówienie
Opisane ciężkie obrażenia mózgowia dotyczyły dzieci w wieku do 6 miesięcy. We wszystkich przypadkach wymagały intensywnej terapii, w tym zabiegu operacyjnego (dwa przypadki). Dwoje niemowląt zmarło, a u dwojga innych nastąpiły w konsekwencji trwałe uszkodzenia mózgowia. Niekorzyst-
260
Rycina 5. Badanie CT: złamanie obu kości ciemieniowych
oraz ognisko stłuczenia w prawym płacie skroniowym
i krwiak podczepcowy
Figure 5. CT scans: fracture of both parietal bones, contusion focus in the right temporal lobe and hematoma under
epicranial aponeurosis
ny przebieg pierwszego z opisanych przypadków
wynikał częściowo z braku rozpoznania zespołu
dziecka maltretowanego, mimo wielokrotnego pobytu na oddziale dziecięcym.
W procesie leczniczym istotne znaczenie ma
współpraca z innymi instytucjami zajmującymi się
maltretowanymi dziećmi. Każdy leczony przez autorów przypadek maltretowania dziecka został zgłoszony prokuraturze, a we wszystkich omawianych
wcześniej urazach CNS wszczęto postępowanie sądowe. W trakcie leczenia we współpracy z sądem
i z instytucjami społecznymi podejmowano decyzję
co do dalszych losów dziecka po wyleczeniu (przekazanie do domu dziecka, rodziny zastępczej lub
powrót do domu rodzinnego).
Zespół dziecka maltretowanego nadal sprawia
duże problemy diagnostyczne. Powszechne nagłośnienie tej sprawy może się przyczynić do szybszego
www.psychiatria.med.pl
Mariusz Sroka i wsp., Maltretowanie dziecka
rozpoznawania, co przyspieszy proces leczniczy
i udzielenie pomocy dziecku. We wszystkich przypadkach, które wzbudzają podejrzenie, analogicznie do
„czujności onkologicznej”, lekarze powinni zachować ,,czujność wobec zespołu dziecka maltretowanego”, zwłaszcza wobec najmłodszych, całkowicie
bezbronnych pacjentów, u których urazy mogą mieć
bardzo poważne konsekwencje. Mając na uwadze
dobro dziecka, lekarze nie powinni zwracać uwagi
na zaprzeczenia i protesty ze strony opiekunów, często przekazywane pod ich adresem w postaci gróźb.
PIŚMIENNICTWO
1. Starling S., Holden J., Jenny C. Abusive head trauma: the relationship of perpetators to their victims. Pediatrics 1995; 95: 259.
2. Demaerel P., Casteels I., Wilms G. (8 November 2001) Cranial
imaging in child abuse. European Radiology 2002; 12: 849.
Dostępne (on-line): DOI 10.1007/s00330-001-1145-9.
3. Paprocka J., Marszał E. Zespół dziecka potrząsanego. Neurologia Dziecięca 2001; 20: 135.
4. Zuckerman G.B., Conway E.E. Jr. Accidental head injury. Pediatric Annals. 1997; 26: 621.
5. Boratyński W., Wocjan J., Barszcz S., Dąbrowski D., Przasnek S.,
Wilamska E. Postępowanie neurochirurgiczne w wybranych
typach urazów czaszkowo-mózgowych u dzieci. Problemy
Chirurgii Dziecięcej 1992; 19: 34.
6. Margolis-Edelman A. Medyczna diagnostyka zespołu dziecka
maltretowanego. W: Czyż E., Szymańczak J. red. Dziecko krzywdzone. Próba opisu zjawiska. Fundacja Dzieci Niczyje, Warszawa 1995.
7. Aoki N., Masuzawa H. Subdural hematomas in abused children: report of six cases from Japan. Neurosurgery 1986; 18:
475.
8. Coody D., Brown M., Montgomery D., Flynn A., Yetman R.
Shaken baby syndrome: identification and prevention for nurse practicioners. J. Pediatr. Health Care 1994; 8: 50.
9. Duhaime A., Alario A., Lewander W., Schut L., Sutton L.,
Seidl T., Nudelman S., Bundez D., Hertle R., Tsiarsas W. Head
injury in very young children: mechanism, injury types, and
ophtalmology findings in 100 hospitalized younger than
2 years of age. Pediatrics 1992; 90: 179.
10. Merten D., Osborne D., Radkowski M., Leonidas J. Craniocerebral trauma in the child abuse syndrome: Radiological observations. Pediatr. Radiolog. 1984; 14: 272.
11. Lemka M. Bóle głowy jako późne następstwo zamkniętych urazów czaszki u dzieci. Neurologia Dziecięca 1998; 14: 67.
www.psychiatria.med.pl
261