Pobierz plik - Politechnika Lubelska

Biuro Projektu:
ul. Nadbystrzycka 40
20-618 Lublin
tel. (+48 81) 538 47 21/22
fax (+48 81) 538 45 80
[email protected]
www.kwalifikacje.pollub.pl
Załącznik nr 1b
Do Regulaminu zasad i trybu przyznawania stypendiów doktorantom i młodym doktorom
W ramach projektu „Kwalifikacje dla rynku pracy – Politechnika Lubelska przyjazna dla pracodawcy”.
Wniosek Młodego doktora
o przyznanie Stypendium
w ramach projektu: „Kwalifikacje dla rynku pracy – Politechnika Lubelska przyjazna
dla pracodawcy”
zgodnie z Umową nr UDA-POKL.04.03.00-00-035/12 z dnia 27.03.2013r.
WNIOSEK
(wypełnia Biuro Projektu)
I.
NR
/
Część wypełniana przez Wnioskodawcę
Dane osoby ubiegające się o
Stypendium
(wypełnienie wszystkich pól jest obowiązkowe)
Imię (imiona)
Nazwisko
PESEL
w
Seria i Numer
dowodu osobistego
d
Urząd Skarbowy
Nazwa Banku
Nr rachunku bankowego
v
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Biuro Projektu:
ul. Nadbystrzycka 40
20-618 Lublin
tel. (+48 81) 538 47 21/22
fax (+48 81) 538 45 80
[email protected]
www.kwalifikacje.pollub.pl
Adres stałego zameldowania
Ulica
Numer domu/lokalu
A
Miejscowość
-
Kod pocztowy
c
Województwo
Powiat
Adres e-mail
Telefon komórkowy
Telefon stacjonarny
Adres do korespondencji (wypełnić jeżeli jest inny niż adres stałego zameldowania)
Numer
domu/lokalu
Ulica
A
-
Kod pocztowy
Miejscowość
c
Województwo
Miejsce i forma
zatrudnienia
Stanowisko
Dane jednostki naukowej
Uczelnia
Wydział
Instytut / Katedra
Adres Instytutu /
Katedry
Proszę zaznaczyć obszar kluczowy w kontekście realizacji strategii Europa 2020, w który
wpisuje się Pan /Pan działalność naukowo - dydaktyczna:
Obszar architektury, architektura i urbanistyka, architektura wnętrz;
Budownictwo, w tym budownictwo drogowe i geoinżynieria;
Obszar techniczno – informatyczny;
Energetyka i pozyskiwanie surowców dla energetyki.
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Biuro Projektu:
ul. Nadbystrzycka 40
20-618 Lublin
tel. (+48 81) 538 47 21/22
fax (+48 81) 538 45 80
[email protected]
www.kwalifikacje.pollub.pl
1) Dotychczasowy dorobek naukowy Młodego doktora
Liczba uzyskanych
punktów
Dotychczasowy dorobek naukowy
Maksymalna liczba
punktów
Jaki jest dotychczasowy dorobek naukowy wnioskodawcy i jego osiągnięcia?
Publikacje:
Udział w
konferencjach lub
seminariach
naukowych:
Granty i projekty
Staże, szkolenia,
kursy
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
10
Biuro Projektu:
ul. Nadbystrzycka 40
20-618 Lublin
tel. (+48 81) 538 47 21/22
fax (+48 81) 538 45 80
[email protected]
www.kwalifikacje.pollub.pl
2) Tematyka i zakres rozprawy habilitacyjnej
Kierunek
Numer albumu
Nr decyzji o otwarciu
przewodu
habilitacyjnego (jeśli
dotyczy)
Zakres rozprawy
habilitacyjnej
Skrócony opis tematyki pracy habilitacyjnej
Liczba uzyskanych
punktów
Maksymalna liczba
punktów
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
5
Biuro Projektu:
ul. Nadbystrzycka 40
20-618 Lublin
tel. (+48 81) 538 47 21/22
fax (+48 81) 538 45 80
[email protected]
www.kwalifikacje.pollub.pl
3) Praktyczna możliwość wykorzystania wyników pracy naukowo - dydaktycznej
Jakie są praktyczne możliwości wykorzystania
wyników pracy? Jakie jest zapotrzebowanie w
gospodarce regionu na proponowane rozwiązania
lub jakie są przewidywane praktyczne efekty
pracy naukowo- dydaktycznej?
Liczba uzyskanych punktów
Maksymalna liczba punktów
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
5
Biuro Projektu:
ul. Nadbystrzycka 40
20-618 Lublin
tel. (+48 81) 538 47 21/22
fax (+48 81) 538 45 80
[email protected]
www.kwalifikacje.pollub.pl
4) Dotychczasowe postępy związane z rozwijaniem osiągnięć niezbędnych do
uzyskania stopnia dr hab. (ocena dokonana przez kierownika jednostki w
przypadku Młodych doktorów)
Dane kontaktowe kierownika jednostki
Imię i nazwisko
Tytuł naukowy
Uczelnia
Telefon
e-mail
Opinia kierownika jednostki
(opinia powinna dotyczyć działalności
naukowej doktoranta oraz zasadności
przyznania stypendium, punkty za tę część
przyznawane są przez promotora )
Liczba uzyskanych punktów
Maksymalna liczba punktów
5
……………………………………………
Data i podpis kierownika jednostki
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Biuro Projektu:
ul. Nadbystrzycka 40
20-618 Lublin
tel. (+48 81) 538 47 21/22
II.
fax (+48 81) 538 45 80
[email protected]
www.kwalifikacje.pollub.pl
Oświadczenia wnioskodawcy.
Oświadczam, że nie pobieram stypendiów naukowych w ramach innych projektów
współfinansowanych przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Lublin, …………..
………………………………………………
Podpis wnioskodawcy
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem zasad i trybu przyznawania stypendiów
doktorantom i młodym doktorom w ramach Projektu „Kwalifikacje dla rynku pracy Politechnika Lubelska przyjazna dla pracodawcy” realizowanego w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki.
Lublin, …………..
………………………………………………
Podpis wnioskodawcy
Oświadczam, że posiadam status Młodego Doktora zgodnie z definicją zawartą w
Regulaminie zasad i trybu przyznawania stypendiów doktorantom i młodym doktorom
Projektu i jestem zatrudniony w Politechnice Lubelskiej
Lublin, ………….…..
………………………………………………
podpis
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Biuro Projektu:
ul. Nadbystrzycka 40
20-618 Lublin
tel. (+48 81) 538 47 21/22
fax (+48 81) 538 45 80
[email protected]
www.kwalifikacje.pollub.pl
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
W związku z przystąpieniem do Projektu „Kwalifikacje dla rynku pracy - Politechnika
Lubelska przyjazna dla pracodawcy” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego
pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa;
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt. 2
lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są
niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia,
realizacji projektu „Kwalifikacje dla rynku pracy - Politechnika Lubelska przyjazna
dla pracodawcy”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL);
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Narodowemu Centrum Badań i Rozwoju z siedzibą w Warszawie przy ul.
Nowogrodzkiej 47 a, beneficjentowi realizującemu projekt Politechnice Lubelskiej, z
siedzibą w Lublinie przy ul. Nadbystrzyckiej 38D. Moje dane osobowe mogą zostać
udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej
POKL, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach
POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji
Zarządzającej POKL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL;
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
……………………………………….
………………………………………………
MIEJSCOWOŚĆ, DATA
CZYTELNY PODPIS WNIOSKODAWCY
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Biuro Projektu:
ul. Nadbystrzycka 40
20-618 Lublin
tel. (+48 81) 538 47 21/22
III.
fax (+48 81) 538 45 80
[email protected]
www.kwalifikacje.pollub.pl
Część wypełniana przez Biuro Projektu
Sprawdzono pod względem formalnym
Przekazuję do oceny przez Komisję
Stypendialną
Data:
TAK
NIE
……………………………………………………
Podpis osoby sprawdzającej
IV.
Część wypełniana przez Komisję Stypendialną
Sprawdzono pod względem merytorycznym /data/
Osoba sprawdzająca / imię i nazwisko/
Liczba punktów uzyskana w wyniku oceny
merytorycznej
…………………………………………………………………………………………………
…………….
Podpisy członków Komisji Stypendialnej
V.
Decyzja o przyznaniu stypendium
Przyznaję stypendium
TAK
NIE
………………………………………………….
Data i podpis
przewodniczącego Komisji Stypendialnej
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego