DYSPOZYCJA WYPŁATY1)

Pieczęć jednostki Grupy PZU
DYSPOZYCJA WYPŁATY1)
Typ:
Renta odroczona
Renta natychmiast płatna
Nr polisy
Jednostkowe ubezpieczenie typu JUŻ
Nr ewidencji renty
Imię i nazwisko
PESEL
Rodzaj zdarzenia
świadczenie
rentowe
zakończenie okresu
ubezpieczenia
wykup
kapitalizacja
renty
śmierć
ubezpieczonego
d d – m m – r
r
r
r
Data śmierci ubezpieczonego
Dyspozycja wypłaty
przelew na rachunek bankowy
inne
I. Dane dotyczące rachunku bankowego
Posiadacz rachunku:
Rentobiorca
Uprawniony
Przedstawiciel ustawowy – pełnomocnik
Inny
Imię i nazwisko
–
Ulica, nr domu, nr mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Rachunek bankowy numer (zgodny z formatem NRB – 26 cyfr)
d d – m m – r
Miejscowość
r
r
r
Data
II. Dane
Rentobiorcy
Uprawnionego
Czytelny podpis rentobiorcy / przedstawiciela ustawowego
Przedstawiciela ustawowego – pełnomocnika
Imię i nazwisko
–
Adres zamieszkania – ulica, nr domu, nr mieszkania
Kod pocztowy
Adres korespondencyjny – ulica, nr domu, nr mieszkania
Kod pocztowy
PESEL
Miejscowość
–
Miejscowość
Telefon kontaktowy
III.Potwierdzenie tożsamości
Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie
Rodzaj dokumentu
Rodzaj dokumentu tożsamości:
DO – dowód osobisty, PA – paszport, KP – karta pobytu, PJ – prawo jazdy
d d – m m – r
Seria i nr dokumentu
r
r
r
r
r
r
Wydany dnia
Wydany przez
Jednocześnie potwierdzam własnoręczność podpisu osoby.
1) Oświadczenie
d d – m m – r
Data
Podpis i pieczęć pracownika Grupy PZU
należy złożyć wyłącznie za pośrednictwem jednostki Grupy PZU w celu potwierdzenia zgodności danych
Powszechny Zakład Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 30211, NIP 527-020-60-56,
kapitał zakładowy: 295 000 000,00 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, www.pzu.pl, infolinia: 801 102 102
XXXX/0000
1/1