Urząd Stanu Cywilnego w Swarzędzu WNIOSEK

Swarzędz, ..........................................
.......................................................................
imię i nazwisko wnioskodawcy
......................................................................
adres wnioskodawcy
Urząd Stanu Cywilnego
w Swarzędzu
WNIOSEK
Proszę o wydanie odpisu skróconego / zupełnego, wielojęzycznego / aktu:
/ właściwe podkreślić /
1. urodzenia: ................................................................................................................
/ imię i nazwisko, data urodzenia /
2. małżeństwa: ....................................................................................................................................
/ imiona i nazwiska, data zawarcia związku małżeńskiego /
3. zgonu: .......................................................................................................................
/ imię i nazwisko, data zgonu /
Proszę określić cel w jakim wnioskuje się o wydanie odpisu:
.......................................................................................................................................
Proszę określić stopień pokrewieństwa w stosunku do osoby, której dotyczy
wnioskowany akt: ......................................................................................................
...................................................
/ podpis wnioskodawcy /
Wypełnia Urząd:
opłatę skarbową w wysokości: .....................
uiszczono dnia: ............................................
–
–
Opłata skarbowa:
odpis skrócony
odpis zupełny
22,33,-