ZAŁĄCZNIK NR 4 pieczęć uczelni SKIEROWANIE na badanie

ZAŁĄCZNIK NR 4
pieczęć uczelni
SKIEROWANIE na badanie lekarskie
Stosownie do przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 sierpnia 2014 r.
w sprawie badań lekarskich kandydatów do szkół ponadgimnazjalnych lub wyższych
i na kwalifikacyjne kursy zawodowe, uczniów tych szkół, studentów, słuchaczy
kwalifikacyjnych kursów zawodowych oraz uczestników studiów doktoranckich
(Dz.U. z 28 sierpnia 2014 poz.1144):
Kieruję na badania lekarskie
...............................................................................
imię i nazwisko
........................................
data urodzenia
PESEL ..................................................................
kandydata na studia w Akademii Wychowania Fizycznego im. B. Czecha w Krakowie
al. Jana Pawła II nr 78 na
-
KIERUNEK FIZJOTERAPIA*
-
TERAPIA ZAJĘCIOWA*
-
KOSMETOLOGIA*
W trakcie studiów wyżej wymieniony(a) będzie narażony(a) na działanie
następujących czynników szkodliwych, uciążliwych lub niebezpiecznych dla zdrowia:
udział w programowych zajęciach wychowania fizycznego będzie wymagał
wzmożonego wydatku energetycznego związanego z wysiłkiem fizycznym, czynnik
biologiczny i wirus zapalenia wątroby - typ B (HBS).
Pieczęć i podpis kierującego
na badania lekarskie
* właściwe podkreślić
Kraków, dnia .....................................................