wniosek akredytacyjny

61.R a jd W is ły
04-05/09/2015, Istebna/Wisła
W NIOS E K A K R E DY TA C Y J N Y / A C C R E DITA TION FOR M
Nazwa publikac ji / Name of public ation:
P rasa / P ress
Agencja prasowa / P ress agency
TV
Agencja fotograficzna / P hoto agency
R adio
P ortal Internetowy / Website:
A dres / A ddres s
Ulica / S treet:
K od P ocztowy / Zip C ode :
Miasto / C ity:
P aństwo / C ountry:
Telefon / P hone:
E -mail:
WWW:
Imię i Nazwis ko Dyrektora / R edaktora Nac zelnego:
Name of Direc tor / E ditor:
Nakład / C irc ulation:
Dziennik / Daily
Inne / O ther :
Tygodnik / Weekly
Miesięcznik / Monthly
R odzaj A kredytac ji / P as s R eques ted
Dziennikarz / Journalist
Fotoreporter / P hotographer
Imię i Nazwisko / Name:
Dziennikarz - Fotoreporter / Journalist - P hotographer *
O perator / C ameraman
Tel. komórkowy / Mobile
E -Mail:
* journalist – photographer pass applies only to media representatives who actually write and take photos and can justify these two tasks / akredytacja dziennikarz fotoreporter dotyczy tych przedstawicieli
mediów, którzy piszą artykuły oraz fotografują i mogą udokumentować te działania
..............................................
..............................................
(P odpis Dyrektora/R ed. Naczelnego)
(Director/E ditor's S ignature)
(P odpis S kładającego Wniosek)
(Applicant's S ignature)
Termin nadsyłania wniosków upływa 21/08/2015, 24h: 00 roku.
Wnioski nadesłane po terminie lub niekompletne i nieczytelne nie będą rozpatrywane.
Jeden wniosek dotyczy tylko jednej akredytacji.
Accreditation form has to be returned before 21/08/2015, 24h: 00.
Applications which are late, incomplete or illegible will not be considered.
P lease use one form per pass requested.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb realizacji procesu akredytacji oraz działań promocyjnych organizatora zawodów, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z
dnia 29. 08. 1997r. (Dz. U. nr 133, poz. 833).
T wój e-mail / Y our e-mail:
Na ten e-mail otrzymasz potwierdzenie wypełnienia druku. /
In this email you will receive confirmation of completing the form.